PT. Enagic Indonesia (SIUPL No.

66/1/IU/PMA/2015 )
Tel: +62 21 29923111 Fax: +62 21 29923123
Address: The Plaza Office Tower,20 nd Floor Unit E Jl.M.H Thamrin Kav.28-30 Jakarta 10350 Indonesia
MITRA USAHA ID
NOMOR APLIKASI Formulir Aplikasi Mitra Usaha
Diisi oleh Perusahaan
PEMOHON PENDAFTARAN SEBAGAI : MITRA USAHA
MITRA USAHA (melampirkan copy KTP & surat pernyataan Bank) PEMBELI DENGAN MEMBER
ANGGOTA PEMBELIAN
PENGGUNA
INFORMASI UTAMA

NAMA, NAMA PERUSAHAAN

JENIS KELAMIN KTP / NO PASSPORT / NO PERUSAHAAN TEMPAT/TANGGAL LAHIR

Pria / /

Wanita HH/BB/TH
ALAMAT LENGKAP

KOTA KODE POS NEGARA

NO TELP : RUMAH/KANTOR FAX NO HP

ALAMAT EMAIL:

INFORMASI SPONSOR
NAMA SPONSOR NOMOR TELEPON NO ID SPONSOR

APLIKASI PENDAFTARAN ANDA SEBAGAI ( )

PRODUK PESANAN
PRODUK HARGA PER UNIT SERIAL NUMBER
SD 501 Rp 44,000,000 _____________________________________

JR II Rp 24,500,000 _____________________________________

SD 501 - PT Rp 47,800.000 _____________________________________

MEMBER ANESPA only
Rp 22,820.000 _____________________________________
for E8PA Member
MEMBER - SUPER 501
Rp 56,200.000 _____________________________________
only for E8PA Member
SUPER 501 Rp 62,400.000 _____________________________________
ANESPA DX Rp 32,000.000 _____________________________________
KANGEN 8 Rp 58,000,000 _____________________________________
LEVELUK - R Rp 23,000,000 _____________________________________

DIAMBIL DIKANTOR INDONESIA PEMOHON LAINNYA

PENGIRIMAN ( Silahkan Pilih Kurir Perusahaan di Bawah )

RINCIAN PENGIRIMAN (Biaya pengiriman di bawah hanya berlaku untuk SD501, JRII, SD501-PT, ANESPA,SUPER 501)
WILAYAH (SILAHKAN ✓ WILAYAH ) SUPER 501 SD 501 PLATINUM SD 501 JR II / R ANESPA KANGEN 8
JAKARTA Zona 1 Rp 340,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 220,000
BANDUNG Zona 1 Rp 340,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 220,000
BALIKPAPAN Zona 2 Rp 600,000 Rp 340,000 Rp 340,000 Rp 340,000 Rp 340,000 Rp 360,000
UJUNG PANDANG Zona 2 Rp 600,000 Rp 340,000 Rp 340,000 Rp 340,000 Rp 340,000 Rp 360,000
BATAM Zona 3 Rp 600,000 Rp 340,000 Rp 340,000 Rp 340,000 Rp 340,000 Rp 360,000
MEDAN Zona 3 Rp 600,000 Rp 340,000 Rp 340,000 Rp 340,000 Rp 340,000 Rp 360,000
DENPASAR Zona 4 Rp 420,000 Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 280,000
SURABAYA Zona 4 Rp 420,000 Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 280,000
PAPUA Zona 5 Rp 1,200,000 Rp 660,000 Rp 660,000 Rp 660,000 Rp 660,000 Rp 680,000
KOTA LAINNYA Zona 6 Rp 600,000 Rp 340,000 Rp 340,000 Rp 340,000 Rp 340,000 Rp 360,000

ALAMAT LENGKAP

PENERIMA : NO TELP :

Rp 100.000-,
BIAYA REGISTRASI/STARTER KIT HARGA PER UNIT Rp____________________________________ PENGIRIMAN

VAT (10%) Rp_________________________________

TOTAL: Rp_________________________________

METODE PEMBAYARAN
TUNAI PEMBAYARAN DENGAN KARTU KREDIT2
CEK JENIS KARTU VISA MASTER
1
AUTO DEBIT NOMOR KARTU
TRANSFER MASA BERLAKU

1 2
Harus mengisi Formulir Aplikasi Pembayaran Khusus dengan Autodebit Mohon diisi jika menggunakan alat pembayaran "kartu kredit"
3
INFORMASI BANK TRANSFER
BRI [input nomor rekening perusahaan] CABANG
BANK MANDIRI [input nomor rekening perusahaan] CABANG
CIMB NIAGA [input nomor rekening perusahaan] CABANG
BCA [input nomor rekening perusahaan] CABANG
3
Mohon diisi jika memilih metode pembayaran "transfer"
PEMBAYARAN KOMISI DAN BONUS
BRI CABANG
BANK MANDIRI NOMOR REKENING
CIMB NIAGA NAMA PEMILIK
BCA REKENING

SAYA MEMASTIKAN BAHWA SAYA MENGAJUKAN APLIKASI INI SEBAGAI (SILAHKAN ✓): PENGGUNA MITRA USAHA
PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN
1. DENGAN INI, SAYA TELAH MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENYETUJUI KETENTUAN APLIKASI MITRA USAHA, KODE ETIK DAN BUKU PANDUAN YANG
BERLAKU SEBAGAI KETENTUAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEMITRAUSAHAAN DI WILAYAH INDONESIA

2. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN MEMAHAMI DAN MENERIMA KONDISI KETERSEDIAAN PRODUK DARI PT.ENAGIC INDONESIA YANG PERMINTAANNYA
SANGAT BANYAK SEHINGGA PEMESANAN PRODUK TERSEBUT AKAN DILAKUKAN DENGAN PROSES INDENT ( PEMESANAN TERLEBIH DAHULU).

3. PT.ENAGIC INDONESIA MENYATAKAN BAHWA KETERSEDIAAN ATAS PRODUK YANG DIPESAN AKAN DIPENUHI DALAM KURUN WAKTU 1-3 BULAN DAN BISA
LEBIH DARI 3 BULAN DARI WAKTU PEMESANAN, BERGANTUNG PADA JENIS PRODUK YANG DIPESAN.
TANDA TANGAN PEMOHON TGL TANDA TANGAN SPONSOR TGL

NAMA JELAS PERSETUJUAN PERUSAHAAN TGL

4
JABATAN

NAMA JELAS
JABATAN
4 Diisi apabila mendaftar atas nama perusahaan dengan membubuhkan cap perusahaan dan apabila bukan Direksi perusahaan melampirkan kuasa sebagai pihak yang berwenang
SILAHKAN ✓ DAN PASTIKAN DATA DOKUMEN APLIKASI ANDA.
FORM PERMOHONAN COPY REKENING BANK COPY IDENTITAS COPY NPWP
COPY ANGGARAN DASAR PERUSAHAAN COPYSURAT IZIN USAHA COPY REKENING KORAN ASLI SURAT KUASA