PEMERINTAH KOTA JAMBI PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PAYO SELINCAH PUSKESMAS INPRES 7 / 87 PAYO SELINCAH
Jln. Sentot Ali Basa Kel. Payo Selincah Kec. Palmerah 36148 Jln. Sentot Ali Basa Kel. Payo Selincah Kec. Palmerah 36148

“SURAT KETERANGAN SEHAT” “SURAT KETERANGAN SEHAT”

No. / / PKM-PS/ 201 No. / / PKM-PS/ 201

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : _______________________________________________ Nama : _______________________________________________

Umur : _______________ Thn. Umur : _______________ Thn.
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : _______________________________________________ Pekerjaan : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________ Alamat : _______________________________________________
_______________________________________________ _______________________________________________

Telah diperiksa kesehatannya dan sekarang dalam keadaan SEHAT. Telah diperiksa kesehatannya dan sekarang dalam keadaan SEHAT.
Dipergunakan untuk_________________________________________________ . Dipergunakan untuk ________________________________________________ .

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya mestinya

Jambi, 201 Jambi, 201

DOKTER PEMERIKSA DOKTER PEMERIKSA

Tinggi Badan : _________ Cm Tinggi Badan : _________ Cm
Berat Badan : _________ Kg Berat Badan : _________ Kg
Gol. Darah : _________ Gol.Darah : _________
TD : __________ mm Hg TD : __________ mm Hg
_______________________ _______________________