SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami para tetangga disekitar lokasi perusahaan
dengan ini menyatakan :
Nama Perusahaan : PT. Khasanah Jaya Utama
Alamat Perusahaan : Graha Estetika Blok C no. 5 Kec. Kedawung, Kab. Cirebon
Jenis Usaha : Developer, Perdagangan dan Development
Domisili Usaha : Blok Gebang, Desa Lurah, Kec. Plumbon, Kab. Cirebon
Nama Pemilik : H. Mohamad Gozin Djufri, BE

Kami menyetujui / tidak keberatan atas keberadaan kegiatan usaha dimaksud di

lingkungan Kami.
Demikian pernyataan ini dibuat sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun atau pihak
manapun.
Yang membuat pernyataan Tanggal …………………………………………. 2019
Masyarakat sekitar

1. ……………………………………………………

2. ……………………………………………………

3. ……………………………………………………

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

6. ……………………………………………………

7. ……………………………………………………

8. ……………………………………………………

Mengetahui,
CAMAT KEPALA DESA

…………………………………………… ……………………………………………