FORMAT SURAT PERMINTAAN KOREKSI

<<KOP SURAT>>

Nomor : ……… …… 2014

Perihal : Permintaan Koreksi Data (SPM/SP2D; SP3B BLU/SP2B BLU;
SP2HL/SPHL; SP4HL/SP3HL; MPHLBJS/Persetujuan MPHLBJS) *
Lampiran : 1 (satu) berkas

Yth. Kepala KPPN Surabaya II

Di Surabaya

Bersama surat ini kami menyampaikan permintaan koreksi data (SPM/SP2D; SP3B
BLU/SP2B BLU; SP2HL/SPHL; SP4HL/SP3HL; MPHLBJS/Persetujuan MPHLBJS)* sebagai
berikut:
(SPM; SP3B BLU; SP2HL; : …… (nomor dokumen) Tanggal : ………….
SP4HL; MPHLBJS)*
Yang telah diterbitkan (SP2D;SP2B BLU;SPHL;SP3HL;Persetujuan MPHLBJS)*
Nomor : …… (nomor dokumen) Tanggal : ………….
Dengan detil koreksi sebagaimana terlampir.

Koreksi dimaksud dikarenakan hal-hal sebagai berikut:

1. ……… (alasan koreksi)
2. ……… (alasan koreksi)
3. Dst

Demikian kami sampaikan, terima kasih.

KPA/PPSPM Satker
…….(nama satker)

……(Nama KPA/PPSPM)
NIP.

* : pilih salah satu sesuai jenis dokumen

Lampiran Surat
Nomor : ….(nomor surat permintaan koreksi)
Tanggal : ….(tanggal permintaan koreksi)
 DETIL PERMINTAAN KOREKSI

Bagan Akun Standar *)

BAS Semula Nilai Semula BAS Koreksi Nilai Koreksi
Satker : xxxxxx (Catatan Bila Satker : xxxxxx (Catatan Bila
KPPN : 135 berupa KPPN : 135 berupa
Akun : xxxxxx potongan/ Akun : xxxxxx potongan/
Program : xxx.xx.xx penerimaaan Program : xxx.xx.xx penerimaaan
(BA.ES1. maka nilai (BA.ES1. maka nilai
PROG) bertanda PROG) bertanda
Keg/Output : xxxxxxx negatif) Keg/Output : xxxxxxx negatif)
Sumber Dana : x Sumber Dana : x
Cara Tarik : x Cara Tarik : x
Register P/H : xxxxxxxx Register P/H : xxxxxxxx
Kewenangan : x Kewenangan : x
Lokasi : xxxx Lokasi : xxxx
Apabila Diperlukan dapat ditambah Apabila Diperlukan dapat ditambah
Bank : Bank :
Anggaran : Anggaran :
Intraco : Intraco :
Cadangan : Cadangan :
Catatan :
Tidak ada penambahan atau pengurangan nilai Total Pengeluaran ataupun Total Penerimaan serta
Jumlah Keseluruhan dan kami telah mempertimbangkan ketersediaan dana pada DIPA satker kami.

Uraian (Deskripsi) *)
Semula Koreksi
………………………………. ……………………………………….

*) Apabila tidak ada koreksi terkait judul tabel, maka tabel dapat dihilangkan

KPA/PPSPM Satker …….(nama satker)

……(Nama KPA/PPSPM)
NIP.

FORMAT SPTJM

<<KOP SURAT>>

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

 Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran ….(nama satker)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perbaikan atas kesalahan SPM/SP2D dilakukan dalam rangka pertanggungjawaban
Laporan Keuangan Satuan Kerja ….(nama satker)
2. Segala hal yang terjadi akibat adanya perbaikan SPM/SP2D menjadi tanggung jawab kami
sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, ………2014
Kuasa Pengguna Anggaran

……(Nama KPA)
NIP.