Nomor : Kepada

Lampiran : 2 (Dua) Berkas Yth. Bupati Jayapura

Perihal : Permohonan Penerbitan Izin Prinsip Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Jayapura
Di -
S e n t a ni

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Data Pemohon :

Nama Pemohon : …………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………………………….

AlamatPemohon : …………………………………………………………………………………….

RT / RW Pemohon :…………………………………………………………………………………….

Kecamatan / Kelurahan : …………………………………………………………………………………….

No. KTP : …………………………………………………………………………………….

No. Telepon / HP : …………………………………………………………………………………….

NPWP : …………………………………………………………………………………….

Tempat Lahir : …………………………………………………………………………………….

Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk menerbitkan Izin Prinsip, dengan
melampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk, 2 (Dua) Lembar;

2. Foto Copy Sertifikat Tanah,2 (Dua) Rangkap;
3. Foto Copy Surat Keterangan Pendaftaran Tanah (SKPT) 2 (Dua) Rangkap dari BPN;
4. Gambar Denah Lokasi 2 (Dua) Rangkap;
5. Gambar Denah Bangunan 2 (Dua) Rangkap;
6. Foto Copy Surat Domisili dari Kepala Kampung/Lurah/Kepala Distrik2 (Dua) Rangkap;
7. Stopmap 2 (Dua) Buah Warna Hijau;
8. Surat Kuasa Bermaterai bagi yang mewakili;
9. Materai Rp. 6.000 2 (Dua) Buah.
Data Perusahaan :

Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………….

Penanggung Jawab : …………………………………………………………………………………….

Bentuk Usaha : 1. PT 2. CV 3.Firma 4.Koperasi 5.Perorangan

6. BUL (Bentuk Usaha Lain)

Alamat Lokasi Bangunan : …………………………………………………………………………………….

RT / RW : …………………………………………………………………………………….

Distrik / Kelurahan : …………………………………………………………………………………….

Peruntukan : …………………………………………………………………………………….

Luas Lahan : …………………………………………………………………………………….

Kode Pos : …………………………………………………………………………………….

NPWP : …………………………………………………………………………………….

No. Telepon / HP : …………………………………………………………………………………….

No. Fax : …………………………………………………………………………………….

Apabila persyaratan dan data tersebut di atas ternyata palsu / tidak benar, maka saya bersedia diberikan
sangsi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini kami sampaikan kiranya dapat disetujui sebagaimana mestinya, terimakasih.

Sentani,……………………………..

Pemohon
MATERAI
6.000,-
(……….…………………………………. )