Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CIAPUS
Jl.Raya Sukamakmur RT 5/2 desa Sukamakmur, Ciomas Bogor
Email : pmkciapus@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 440/082/CGD/03/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa :
Nama :
TTL :
Alamat :
TB :
BB :
TD :
Gol :

Sesuai dengan hasil pemeriksaan Dokter dinyatakan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Ciangsana


Pada Tanggal: 22 Desember 2021
Dokter Pemeriksa

Dr.Maya C.Rambitan, M.Kes


NIP.198003042009022005

Anda mungkin juga menyukai