PUSKESMAS CIAPUS
Jl.Raya Sukamakmur RT 5/2 desa Sukamakmur, Ciomas Bogor
Email : pmkciapus@gmail.com
Nama :
NIP :
Jabatan :
Menerangkan bahwa :
Nama :
TTL :
Alamat :
TB :
BB :
TD :
Gol :
Sesuai dengan hasil pemeriksaan Dokter dinyatakan SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.