,r

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

. REPUBLIK INDONESIA

: IJ AZAH
SEKOLAH DASAR -
' TAHUN PELA"'ARAN 2OO4/2OOb .]' '" ,

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah

nama '
... R p/y!.o-n # € .
"i PnwnN
tempat dan tanggal lahir Ks, 4- s. n. s n. . .,. . .</ .... .(?.* / .st.6. i.r. . .' ts, a
nama orang tua
il',i
nomor induk

sekolah asal

Ujian Sekolah berdasarkan .Kepu.tusart..Bcnsama..Kcpa.lo..Dinas..Pincticlilan.

dan KebTtdayaen Kgbupq{en^kebc,men dan kepata Kqn{ar Dencrr -
i*.n.e.n..Aao.h.o,. Keb.upal,e.n..Ke.hrtrnefi..Nem.er..t'oso.1fi.t€...Cgn..Rct,.'in 1e/
PP.ot .t / b58 / zoos
tanooal ' '25 Aari I 2ooq

2005

4F'- No.DN-o3Dd 0i"*3654

l(c9ulgr Di€lfrJr Jsdffil Pendidil€n Dasr dan Menengah

LilE87/C/KedLl(20O5 Tanggal 25 April 2005