KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ....................
(1)
.....................................................................................................
menerangkan bahwa:
nama

: ...................................................................................
(2)

tempat dan tanggal lahir

(3)
: ...................................................................................

nama orang tua/wali

(4)
: ...................................................................................

nomor induk siswa

(5)
: ...................................................................................

nomor induk siswa nasional

(6)
: ...................................................................................

nomor peserta ujian nasional

(7)
: ...................................................................................

sekolah asal

(8)
: ...................................................................................

LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

(9)
...............................,
..... .................. 2016
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
cap tiga jari
tengah
tangan kiri

(12)

(11)
(10)
_______________________________
NIP. ......................................................

DN- DI/13 0000000

Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Nama

(1)
: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

(2)
: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa

(3)
: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

(4)
: .....................................................................................................
Mata
Pelajaran

No.

Nilai Rata- Nilai Ujian

rata Rapor Sekolah
(5)

Kelompok A (Umum)
1.

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2.

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

7.

Bahasa Inggris

(6)

Kelompok B (Umum)
1.

Seni Budaya

2.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

3.

Prakarya

4.

Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

(7)
.................................,
..... .................. 2016
Kepala Sekolah,

(10)
(8)
_____________________________
NIP. ................................................
(9)

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ...................
(1)
..................................................................................................... menerangkan bahwa:
nama

(2)
: ...................................................................................

tempat dan tanggal lahir

(3)
: ...................................................................................

nama orang tua/wali

nomor induk siswa

(4)
: ...................................................................................
(5)
: ...................................................................................

nomor induk siswa nasional

(6)
: ...................................................................................

nomor peserta ujian nasional

(7)
: ...................................................................................

sekolah asal

(8)
: ...................................................................................

LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

(9)
..................................,
..... .................. 2016
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

(11)

cap tiga jari

tengah
tangan kiri

(12)

(10)
_______________________________
NIP. ......................................................

DN- DI/06 0000000

Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Siswa
Nomor Induk Siswa Nasional

(1)
: .....................................................................................................
(2)
: .....................................................................................................
(3)
: .....................................................................................................
(4)
: .....................................................................................................

Mata
Pelajaran

No.

Nilai Rata- Nilai Ujian

rata Rapor Sekolah
(5)

1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Inggris

5.

Matematika

6.

Ilmu Pengetahuan Alam

7.

Ilmu Pengetahuan Sosial

8.

Seni Budaya

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

(6)

10. Pilihan:
a. Keterampilan
b. Teknologi Informasi dan Komunikasi
11. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

(7)
.................................., ..... .................. 2016
Kepala Sekolah,

(10)
(8)
____________________________
(9)
NIP. ................................................

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)