FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA PRAMUKA SAKA WIRA KARTIKA

PANGKALAN KODIM 0507/BEKASI

BIODATA PRIBADI ANGGOTA

Pangkalan Kwartir Ranting

Nama Lengkap Jenis Kelamin :P/

L*

Tempat Lahir Tgl Lahir

Agama Gol Darah Foto

3x4
No. HP / WA Telp Rumah

Alamat rumah

Kab/Kota Kode Pos

Nama Orang Tua

Pekerjaan

Alamat Orang Tua

Kab/Kota Kode Pos

 DATA
RIWAYAT KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun : Jumlah Point SKU : Jumlah TKK :

Penggalang Tahun : Jumlah Point SKU : Jumlah TKK :

Penegak Tahun : Jumlah Point SKU : Jumlah TKK :

Pandega Tahun : Jumlah Point SKU : Jumlah TKK :

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

Tingkatan Nama Sekolah Tempat Lulus Tahun

SI/MI

SMP/MTs

SMA/SMK/MA

PERTI
 PENGALAMAN ORGANISASI

Nama Organisasi Tempat Sebagai Tahun

RIWAYAT KESEHATAN

1. Asma YA Tidak Keterangan :

2. Epillepsi YA Tidak Keterangan :

3. Jantung YA Tidak Keterangan :

4. Paru – Paru YA Tidak Keterangan :

5. Alergi YA Tidak Keterangan :

6. Lain-Lain YA Tidak Keterangan :

Bekasi, Maret 2020

Peserta Orang Tua

( ____) ( ____)

Ket : 1. Tulisan harus jelas dan digunakan huruf kapital

2. Pilih salah satu yang tepat *

SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali murid dari :

Nama :
 ………………………………………….................

Tempat/Tgl lahir : ………………………………………….................

Alamat : ………………………………………….................

No Telepon : ………………………………………….................

( MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *)

Anak kami untuk mengikuti kegiatan Sosialisasi Satuan Karya Pramuka

Wira Kartika Pangkalan Kodim 0507/BKS Calon Angkatan X ,

yang dilaksanakan di

Orang Tua/Wali Murid

(___________________)

Catatan Pesan Orang Tua :

(*) Coret yang tidak perlu