KARTU KONTROL POSYANDU KELUARGA KARTU

_________________________ _____
USIA PRODUKTIF USIA PRODUKTIF
NO URUT REG. :
NAMA / NIK : NO URUT KK : NAMA / NIK :

NO. JKN : J. KELAMIN : L / P NO. JKN :

TGL LAHIR : TGL LAHIR :

NAMA KEPALA KELUARGA : NAMA KEPALA KELUARGA

STATUS GIZI LABORATORIUM STATUS GI

PUS
UMUR TINGGI / LINGKAR (Cm) SEDERHANA ROKOK (A UMUR TINGGI / LIN
JADWAL POSYANDU TD FAKTOR RISIKO KET. JADWAL POSYANDU
(tahun) BB (Kg) / P) (tahun) BB (Kg)
TB LILA L. PERUT GDS CHOL A. URAT KB TB
KARTU KONTROL POSYANDU KELUARGA
_________________________
NO URUT REG. :
NO URUT KK :
J. KELAMIN : L / P

STATUS GIZI LABORATORIUM

PUS
TINGGI / LINGKAR (Cm) SEDERHANA ROKOK (A
TD FAKTOR RISIKO KET.
/ P)
LILA L. PERUT GDS CHOL A. URAT KB
LANGKAH 1 BUKU REGISTRASI POSYAN
REGISTRASI SASARAN USIA PRO
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF KEH

NO NO NO JKN
URUT URUT KK NIK SASARAN
SEX TGL SASARAN
NAMA SASARAN USIA PRODUKTIF USIA NO KK JAN FEB MAR APR
(L/P) LAHIR USIA
PRODUKTIF
PRODUKTIF
EGISTRASI POSYANDU KELUARGA
SASARAN USIA PRODUKTIF

KEHADIRAN DI POSYANDU
KET
MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DES
LANGKAH 2 BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POS
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA

JAN FEB
PRODUKTIF
NO
NO PENGUKURAN (CM) PENGUKURAN (CM)
URUT
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL BB (KG)
KK BB (KG) BB (KG)
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR L. L.
TB LILA TB LILA
PERUT PERUT
 LANGKAH 2& PENGUKURAN POSYANDU KELUARGA
L PENIMBANGAN BUKU HAS
PENIMBANGAN &
SASARAN
PENGUKURAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA

MARET APRIL MEI
PRODUKTIF
NO
NO PENGUKURAN (CM) PENGUKURAN (CM) PENGU
URUT
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL
KK BB (KG) BB (KG)
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR L. L.
TB LILA TB LILA TB
PERUT PERUT
LANGKAH 2 BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POSYANDU KEL
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA

MEI JUNI JULI
PRODUKTIF
NO
NO PENGUKURAN (CM) PENGUKURAN (CM) PENGUKURAN (
URUT
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL
KK BB (KG) BB (KG)
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR L. L.
LILA TB LILA TB LILA
PERUT PERUT
 LANGKAH
NGAN 2
& PENGUKURAN POSYANDU KELUARGA BUKU HASIL PENIMBA
PENIMBANGAN &
SARAN USIA PRODUKTIF
PENGUKURAN SA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA

JULI AGUSTUS SEPTEMBER
PRODUKTIF
NO
NO PENGUKURAN (CM) PENGUKURAN (CM) PENGUKURAN (CM)
URUT
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL
KK BB (KG) BB (KG)
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR L. L. L.
TB LILA TB LILA
PERUT PERUT PERUT
LANGKAH 2BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POSYANDU KELUARGA
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA

OKTOBER NOVEMBER
PRODUKTIF
NO
NO PENGUKURAN (CM) PENGUKURAN (CM)
URUT
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL BB (KG)
KK BB (KG) BB (KG)
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR L. L.
TB LILA TB LILA
PERUT PERUT
LANGKAH 2
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA

DESEMBER
PRODUKTIF
NO
NO PENGUKURAN (CM)
URUT
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL
KK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR L.
TB LILA
PERUT
 BUKU PENCATATAN BUKU PENCATATAN
LANGKA KEGIATAN KEGIATAN
PEMERIKSAA POSYANDU KELUARGA POSYANDU KELUARGA
N/SKRINING/ SASARAN USIA PRODUKTIF SASARAN USIA PRODU
PENCATATAN
NAMA POSYA :

ALAMAT :
IDENTITAS
SASARAN USIA JAN JAN JAN
PRODUKTIF
NO NO STATUS PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIKSAA PU
UR URU NAMA SE
TGL
GIZI
LP
N ROK S FAKT GIZI
LP
N ROK S FAKT GIZI
LP
N ROK S FAKT
UT T KK SASARAN X
LAHI LIL > OK OR RUJ LIL > OK OR RUJ LIL > OK OR
USIA (L AS. AS. (A / AS. (A /
R BMI A 80 TD GD CH UR (A / RISIK UK A 80 GD CH RISIK UK A 80 GD CH RISIK
PRODUKTIF /P) P) KB BMI TD UR P) KB BMI TD UR P) KB
(KE (P), S OL
AT O (KE (P), S OL
AT O (KE (P), S OL
AT O
K) > 90 K) > 90 K) > 90
(L) (L) (L)
KU PENCATATAN BUKU PENCATATAN
LANGKA
KEGIATAN KEGIATAN
YANDU KELUARGA
PEMERIKSAA POSYANDU KELUARGA
ANN/SKRINING/
USIA PRODUKTIF SASARAN USIA PRODUKTIF
PENCATATAN
NAMA POSYA :

ALAMAT :
IDENTITAS
JAN
SASARAN USIA JAN JAN JAN
PRODUKTIF
NO NO STATUS PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIKSAA PU
UR URU NAMA SE GIZI N ROK S FAKT GIZI N ROK S FAKT GIZI N ROK S
TGL LP LP LP
UT T KK SASARAN X
LAHI
RUJ LIL > OK OR RUJ LIL > OK OR RUJ LIL > OK
USIA (L UK AS. (A / RISIK UK AS. (A / RISIK UK AS. (A /
R A 80 GD CH A 80 GD CH A 80 GD CH
PRODUKTIF /P) BMI TD UR P) KB BMI TD UR P) KB BMI TD UR P) KB
(KE (P), S OL
AT O (KE (P), S OL
AT O (KE (P), S OL
AT
K) > 90 K) > 90 K) > 90
(L) (L) (L)
 BUKU PENCATATAN BUKU PENCAT
LANGKA KEGIATAN KEGIATAN
PEMERIKSAA POSYANDU KELUARGA POSYANDU KELU
N/SKRINING/ SASARAN USIA PRODUKTIF SASARAN USIA PR
PENCATATAN
NAMA POSYA :

ALAMAT :
IDENTITAS
JAN USIA
SASARAN JAN JAN JAN
PRODUKTIF
NO NO STATUS PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIKSAA
UR URU NAMA SE FAKT GIZI N ROK S FAKT GIZI N ROK S FAKT GIZI N ROK
TGL LP LP LP
UT T KK SASARAN X
LAHI
OR RUJ LIL > OK OR RUJ LIL > OK OR RUJ LIL > OK
USIA (L RISIK UK AS. (A / RISIK UK AS. (A / RISIK UK AS. (A /
R A 80 GD CH A 80 GD CH A 80 GD CH
PRODUKTIF /P) BMI TD UR P) KB BMI TD UR P) KB BMI TD UR P)
O (KE (P), S OL
AT O (KE (P), S OL
AT O (KE (P), S OL
AT
K) > 90 K) > 90 K) > 90
(L) (L) (L)
 BUKU PENCATATAN BUKU PENCATATAN
LANGKA
KEGIATAN KEGIATAN
POSYANDU
PEMERIKSAA KELUARGA POSYANDU KELUARGA
SARAN USIA PRODUKTIF
N/SKRINING/ SASARAN USIA PRODUKTIF
PENCATATAN
NAMA POSYA :

ALAMAT :
IDENTITAS
JAN
SASARAN USIA JAN JAN JAN
PRODUKTIF
NO NO PU STATUS PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIKSAA
UR URU NAMA SE
TGL
S FAKT GIZI
LP
N ROK S FAKT GIZI
LP
N ROK S FAKT GIZI
LP
N
UT T KK SASARAN X
LAHI
OR RUJ LIL > OK OR RUJ LIL > OK OR RUJ LIL >
USIA (L RISIK UK AS. (A / RISIK UK AS. (A / RISIK UK AS.
R A 80 GD CH A 80 GD CH A 80 GD CH
PRODUKTIF /P) KB BMI TD UR P) KB BMI TD UR P) KB BMI TD UR
O (KE (P), S OL
AT O (KE (P), S OL
AT O (KE (P), S OL
AT
K) > 90 K) > 90 K) > 90
(L) (L) (L)
LANGKA
PEMERIKSAA
N/SKRINING/
PENCATATAN
NAMA POSYA :

ALAMAT :
IDENTITAS
JAN
SASARAN USIA
PRODUKTIF
NO NO PU
UR URU NAMA SE
TGL
ROK S FAKT
UT T KK SASARAN X
LAHI
OK OR RUJ
USIA (L
R (A / RISIK UK
PRODUKTIF /P) P) KB
O
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYAND
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF JAN

NO PTM (TERKONTROL /
NO
URUT STATUS GIZI KIE STAT
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL TIDAK)
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
KURU AS. PENYU- KONSE- KURU
S
NORMAL GEMUK TD GDS CHOL LUHAN LING S
URAT
ENCATATAN
LANGKAH 4KEGIATAN POSYANDU KELUARGA BU
PELAYANAN/ KIE/
SASARAN
PENYULUHAN USIA
/ RUJUK PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF FEB

NO PTM (TERKONTROL /
NO
URUT STATUS GIZI KIE STATUS GIZI
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL TIDAK)
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
AS. PENYU- KONSE- KURU
NORMAL GEMUK TD GDS CHOL LUHAN LING S
NORMAL
URAT
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELU
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF MARET

NO PTM (TERKONTROL /
NO
URUT STATUS GIZI KIE STATUS GIZI
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL TIDAK)
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
AS. PENYU- KONSE- KURU
GEMUK TD GDS CHOL LUHAN LING S
NORMAL GEMUK
URAT
ATAN
LANGKAH
KEGIATAN
4 POSYANDU KELUARGA BUKU PEN
PELAYANAN/ KIE/
ASARAN USIA/ RUJUK
PENYULUHAN PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF APRIL

NO PTM (TERKONTROL / PTM (T

NO
URUT KIE STATUS GIZI
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL TIDAK)
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
AS. PENYU- KONSE- KURU
TD GDS CHOL LUHAN LING S
NORMAL GEMUK TD
URAT
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF MEI JU

NO PTM (TERKONTROL / PTM (TERKON

NO
URUT KIE STATUS GIZI
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL TIDAK) TIDAK)
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
AS. PENYU- KONSE- KURU
GDS CHOL LUHAN LING S
NORMAL GEMUK TD GDS
URAT
EGIATAN
LANGKAH
POSYANDU
4 KELUARGA BUKU PENCATATA
PELAYANAN/ KIE/
N USIA PRODUKTIF
PENYULUHAN / RUJUK SAS

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF JUNI JULI

NO PTM (TERKONTROL / PTM (TERKONTROL

NO
URUT KIE STATUS GIZI
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TIDAK)
TGL TIDAK)
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
AS. PENYU- KONSE- KURU
CHOL LUHAN LING S
NORMAL GEMUK TD GDS CHOL
URAT
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

JULI
IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF AGUSTUS

NO PTM (TERKONTROL / PTM (TERKONTROL /

NO
URUT KIE STATUS GIZI
URUT
KK NAMA SASARAN USIA SEX TIDAK)
TGL TIDAK)
RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
AS. PENYU- KONSE- KURU AS.
LUHAN LING S
NORMAL GEMUK TD GDS CHOL
URAT URAT
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN US

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

AGUSTUS
IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF SEPTEMBER

NO PTM (TERKONTROL /
NO
URUT KIE STATUS GIZI KIE
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL TIDAK)
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
PENYU- KONSE- KURU AS. PENYU-
LUHAN LING S
NORMAL GEMUK TD GDS CHOL LUHAN
URAT
LANGKAH
BUKU PENCATATAN
4 KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITASSEPTEMBER
SASARAN USIA PRODUKTIF OKTOBER

NO PTM (TERKONTROL /
NO
URUT KIE STATUS GIZI KIE
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL TIDAK)
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
KONSE- KURU AS. PENYU- KONSE-
LING S
NORMAL GEMUK TD GDS CHOL LUHAN LING
URAT
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN P
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN USIA PRO

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

OKTOBER
IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF NOVEMBER

NO PTM (TERKONTROL /
NO
URUT STATUS GIZI KIE
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL TIDAK)
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
KURU AS. PENYU- KONSE-
S
NORMAL GEMUK TD GDS CHOL LUHAN LING
URAT
BUKU
LANGKAH
PENCATATAN
4 KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
SASARAN
PENYULUHAN / RUJUK USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

NOVEMBER
IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF DESEMBER

NO PTM (TERKONTROL /
NO
URUT STATUS GIZI KIE
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL TIDAK)
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
KURU AS. PENYU- KONSE-
S
NORMAL GEMUK TD GDS CHOL LUHAN LING
URAT
LANGKAH 4
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

DESEMBER
IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF

NO
NO
URUT
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN …................

NAMA POSYANDU :
SASARAN USIA
PRODUKTIF
ALAMAT :

JENIS PELAYANAN / HASIL PELAYANAN POSYANDU

NO
PEMANTAUAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DES

A. PEMBERDAYAAN

1 SASARAN (S)

2 DATANG (D)

3 D/S

B. STATUS GIZI

1 BMI < 17 (SANGAT KURUS)

2 BMI 17 - 18.5 (KURUS)

3 BMI 18.5 - 25 (NORMAL)

4 BMI .25 - 27 (GEMUK)

5 BMI > 27 (OBESITAS)

LINGKAR PERUT

6 LP > 80 CM (PEREMPUAN)

7 LP > 90 CM (LAKI-LAKI)

C. SKRENING KESEHATAN FISIK

8 HIPERTENSI

9 DIABETES

10 KOLESTEROL

11 ASAM URAT

C. MEROKOK

13 AKTIF

14 PASIF

D PUS & Ber-KB

CATATAN & RENCANA INTERVENSI

 JENIS PELAYANAN / HASIL PELAYANAN POSYANDU
NO
PEMANTAUAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DES

A. PEMBERDAYAAN
LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA ( ABSOLUT )

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN 2022

NAMA POSYANDU
ALAMAT
JAN FEB MA
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMU
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 JAN FEB MA
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMU
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
 LANGKAH 5
SYANDU KELUARGA ( ABSOLUT )

VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
MARET APRIL MEI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 MARET APRIL MEI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
MEI JUNI JULI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 MEI JUNI JULI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
 IDENTITAS
SASARAN USIA
PRODUKTIF
JAN
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER