Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERSARI
Alamat : Jl. Letjen Panjaitan No.42 Telp.0331-337344

Kode Pos 68122

KARTU RAWAT JALAN UMUM

ALERGI :
NO. RM / INDEK

NAMA : TGL. LAHIR :


NAMA KK : AGAMA :
NIK : ALAMAT :

JENIS KELAMIN : LAKI / PEREMPUAN BIAYA : UMUM / BPJS


NO.BPJS :

JENIS
TINDAKAN KETERANGAN
UNIT KASUS
TGL SOAP
LAYANAN KIE B/L/ NAMA&
RUJUK
ASUPAN GIZI KKL PARAF

JENIS
TINDAKAN KETERANGAN
UNIT KASUS
TGL SOAP
LAYANAN KIE B/L/ NAMA&
RUJUK
ASUPAN GIZI KKL PARAF

Anda mungkin juga menyukai