SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Usia :

Status Hubungan :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi semua peraturan yang ada di Puskesmas
Sumbersari, antara lain :

1. Penunggu pasien 1 orang ( dewasa)/ 2 orang ( anak-anak)

2. Penunggu wajib sudah vaksin Booster , jika belum lengkap wajib di lakukan Swab
Antigen
3. Tidak ada jam kunjung
4. Menjaga kebersihan
5. Wajib memakai masker

Demikian surat pernyataan ini buat dengan sesungguhnya dan dalam kesadaran penuh untuk
kebaikan bersama

Jember,

Yang membuat pernyataan

( )