STRUKTUR TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI

KEPALA PUSKESMAS

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI

TIM PPI PENANGGUNG JAWAB MUTU TIM AUDIT INTERNAL TIM KESELAMATAN PASIEN
PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB :
dr. LUTFIYANI
NITALIA PEBRI SUSANTI, Amd.Kep drg. AILIN ARI RISMIANAH MUHAMAD FURQAN, Apt
SEKRETARIS : HENRY WULANDARI, Amd.Keb SEKRETARIS : DWI PUSPITA W, Amd.Keb

NUR LAILI FATMAWATI, S.Kep.Ns ` NUR LAILI FATMAWATI, S.Kep, Ns

SABARDI WIBOWO, Amd.Kep KIKI NORIKASARI, Amd.Kep
WAHYU ORBANING PUTRI FIFIN NURUL AINI, Amd.Kep
ANGGOTA :

ADELITA HAWA, Amd.Kepgi

ANGGOTA :

ANGGOTA :
ELMI IZAATUL LAILIA, Amd.Keb TYAS EDI WINARSIH, SST
LIDIAWATI, Amd.AK ANIK YULISTIN, Amd.Keb
WIJI RAHAYU, Amd.Keb
DWI PUSPITA NINGRUM, Amd.Keb ANASTASIA KARTINI, Amd.Keb
SEKRETARIS/PENGENDALI DOKUMEN IRYANA FIRDAUSI
SINTA KUSDIANA, Amd.Kep WIDI MARIA F.H., Amd.Gz
RIA AJIZAH, Amd.Keb
ANASTASIA KARTINI, Amd.Keb MENUK ASMARANI, Amd.Kep LIDIAWATI, Amd.AK
NI PUTU DINAR, Amd.Keb
DIANA INFANTI, Amd.Kep SITI AMINAH
LAILI IKA WARDANI

SURVEY KELUHAN / HAMBATAN EVALUASI KINERJA MANAJEMEN RESIKO K3

KOORD. : ANIK SUROTI R, Amd.Kep KOORD. : SRI RAMADHANI KOORD. : DEWI ROSA MEYLANIE, Amd.Keb KOORD. : DWI KRISTIANI S, S.Kep.Ns KOORD. : drg. RULITA AGUSTIN
ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :
SEPTIANA VERGI CAHYANI, Amd.Keb SITI NURFAIZAH, Amd.Keb RATIH KUMALA AYU, SKM FIFIN NURUL AINI, Amd.Kep
ADELITA HAWA, Amd.Kepgi
YEKTI WULANTRINI, Amd.Kep IKE SULISTIYANI, Amd.Keb SITI NUR FITRIYAH, Amd.Keb RISQI DWI KAROMAH, Amd.Keb
NUNIA AGUS PUJAYANTI, Amd.Keb
FARIDA SULUSIYANI, Amd.Kep HILMAWAN DWI CAHYA, Amd.Kep ANGGOTA : BERLIAN AULIA FAMI, S.E RUHHILMAN UBAIDILLAH, Amd.Kep
DEDY HARDIYANTO, Amd.Kep
ROKHMAD SITI SOLEHA LAILI IKA WARDANI IIN HEKMATIN
ALLIVIANA NUR IMAMA, Amd.Keb
NOVI KARTIKA SARI, Amd.Kep
SEPTIANA VERGI, Amd.Keb

KETERANGAN
: Garis Pertanggung jawaban
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
: Garis Koordinasi

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI

Penata Tingkat I / III-d
NIP. 19810111 201101 2 008
 STRUKTUR TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
TAHUN 2021

KEPALA PUSKESMAS

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes

TIM PPI PENANGGUNG JAWAB MUTU TIM AUDIT INTERNAL TIM KESELAMATAN PASIEN
PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB :
dr. LUTFIYANI
NITALIA PEBRI SUSANTI, Amd.Kep drg. AILIN ARI RISMIANAH MUHAMAD FURQAN, Apt

HENRY WULANDARI, Amd.Keb

ANGGOTA :
TYAS EDI WINARSIH, SST
SRI RAMADHANI, Amd.Keb WIJI RAHAYU, Amd.Keb DWI PUSPITA NINGRUM, Amd.Keb
ANGGOTA :

ANGGOTA :
ELMI IZATUL LAILIA, Amd.Keb IRYANA FIRDAUSY FIFIN NURUL AINI, Amd.Kep
ANIK YULISTIN, Amd.Keb SEKRETARIS/PENGENDALI DOKUMEN WIDI MARIA F.H., Amd.Gz
LIDIAWATI, Amd.AK
SITI NUR FAIZAH, Amd.Keb MENUK ASMARANI, Amd.Kep BERLIAN AULIA FAMI, SE SITI AMINAH
HAPPY PUSPITA WULANDARI, Amd.Kep NOVI KARTIKA SARI, Amd.Kep
ANIS KURLI SETIAWAN IRYANA FIRDAUSY EKA SETYOWATI

SURVEY KELUHAN / HAMBATAN EVALUASI KINERJA MANAJEMEN RESIKO & K3

KOORD. : SEPTIANA VERGI CAHYANI, Amd.Keb KOORD. : DIANA INFANTI, Amd.Kep KOORD. : DEWI ROSA MEYLANIE, Amd.Keb KOORD. : drg. RULITA AGUSTIN

ANIK SUROTI ROCHMAH, Amd.Kep RATIH KUMALA AYU, SKM

SITI NURFAIZAH, Amd.Keb DWI KRISTIANI S, S.Kep. Ns
ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :
FARIDA SULUSIYANI, Amd.Kep SITI NUR FITRIYAH, Amd.Keb
IKE SULISTIYANI, Amd.Keb ADELITA HAWA, Amd.Kepgi
RUHHILMAN UBAIDILLAH, Amd.Kep RISQI DWI KAROMAH, Amd.Keb
SRI RAMADHANI, Amd.Keb NUNIA AGUS PUJAYANTI, Amd.Keb
DITA AYU PURNAMASARI, Amd.Keb NUR LAILI FATMAWATI, S.Kep, Ns
HILMAWAN DWI CAHYA, Amd.Kep DEDY HARDIYANTO, Amd.Kep
SUMARTI ALLIVIANA NURIMAMA, Amd.Keb
SITI SOLEHA IIN HEKMATIN
LAILI IKA WARDANI

KETERANGAN
: Garis Pertanggung jawaban
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
: Garis Koordinasi KABUPATEN JEMBER

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes

Penata Tingkat I / III-d
NIP. 19810111 201101 2 008
 STRUKTUR TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
TAHUN 2021

KEPALA PUSKESMAS

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes

TIM PPI PENANGGUNG JAWAB MUTU TIM AUDIT INTERNAL TIM KESELAMATAN PASIEN
PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB :
drg. AILIN ARI RISMIANAH
NITALIA PEBRI SUSANTI, Amd.Kep HENRY WULANDARI, Amd.Keb MUHAMAD FURQAN, Apt

SRI RAMADHANI, Amd.Keb DWI PUSPITA N., Amd.Keb

ANGGOTA :

ANGGOTA :
ELMI IZATUL LAILIA, Amd.Keb TYAS EDI WINARSIH, SST
ANGGOTA :

WIDI MARIA F.H., Amd.Gz

ANIK YULISTIN, Amd.Keb WIJI RAHAYU, Amd.Keb
NOVI KARTIKA SARI, Amd.Kep
SITI NUR FAIZAH, Amd.Keb SEKRETARIS/ PENGENDALI DOKUMEN LIDIAWATI, Amd.AK
SITI AMINAH
WAHYU ORBANING P., Amd.Kes BERLIAN AULIA FAMI, SE
EKA SETYOWATI
HAPPY PUSPITA W., Amd.Kep IRYANA FIRDAUSY
ANIS KURLI SETIAWAN

PENANGGUNG JAWAB
PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB
PENANGANAN KELUHAN & PENINGKATAN
MUTU ADMEN MUTU UKM MUTU UKP MANAJEMEN RESIKO K3
KEPUASAN MASYARAKAT

DEWI ROSA MEYLANIE, Amd.Keb RATIH KUMALA AYU, SKM drg. RULITA AGUSTIN DWI KRISTIANI S, S.Kep. Ns NUR LAILI FATMAWATI, S.Kep. Ns SEPTIANA VERGI CAHYANI, Amd.Keb

dr. LUTFIYANI
ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :
MENUK ASMARANI, Amd.Kep SINTA KUSDIANA, Amd.Kep ADELITA HAWA, Amd.Kepgi DIANA INFANTI, Amd.Kep
FIFIN NURUL AINI, Amd.Kep NUNIA AGUS PUJAYANTI, Amd.Keb
SITI NUR FITRIYAH, Amd.Keb ANASTASIA KARTINI, Amd.Keb DEDY HARDIYANTO, Amd.Kep ANIK SUROTI RACHMAH, Amd.Kep
SABARDI WIBOWO, Amd.Kep FARIDA SULUSIYANI, Amd.Kep
RATIH ANGGRAINI, S.Kep.Ns RISQI DWI KAROMAH, Amd.Keb KIKI NORIKASARI, Amd.Kep IKE SULISTIYANI, Amd.Keb
RUHHILMAN UBAIDILLAH, Amd.Kep HILMAWAN DWI CAHYA, Amd.Kep
LAILI IKA WARDANI ALLIVIANA NUR IMAMAH, Amd.Keb SITI NUR FAIZAH, Amd.Keb SITI SOLEHA
DITA AYU PURNAMASARI, Amd.Keb SUMARTI

KETERANGAN
: Garis Pertanggung jawaban Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERSARI
KABUPATEN JEMBER
: Garis Koordinasi

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes

Penata Tingkat I / III-d
NIP. 19810111 201101 2 008
 STRUKTUR TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD. PUSKESMAS SUMBERSARI
TAHUN 2021

KEPALA PUSKESMAS

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes

TIM PPI PENANGGUNG JAWAB MUTU TIM AUDIT INTERNAL TIM KESELAMATAN PASIEN
PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB :
drg. AILIN ARI RISMIANAH
NITALIA PEBRI SUSANTI HENRY WULANDARI MUHAMAD FURQAN

ANGGOTA :

ANGGOTA :
SITI NUR FAIZAH TYAS EDI WINARSIH DWI PUSPITA N.
ANGGOTA :

DIANA INFANTI WIJI RAHAYU KIKI NORIKASARI

ELMI IZATUL SEKRETARIS/ PENGENDALI DOKUMEN IRYANA FIRDAUSY NOVI KARTIKA SARI
WAHYU ORBANING P BERLIAN AULIA FAMI EKA SETYOWATI
NANANG QOSIM IRYANA FIRDAUSY

PENANGGUNG JAWAB
PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGANAN KELUHAN &
MFK
MUTU ADMEN MUTU UKM MUTU UKPP MANAJEMEN RESIKO K3 PENINGKATAN KEPUASAN
MASYARAKAT

DEWI ROSA MEYLANIE RATIH KUMALA AYU drg. RULITA AGUSTIN DWI KRISTIANI S NUR LAILI FATMAWATI SEPTIANA VERGI CAHYANI SINTA KUSDIANA
ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :
SITI NUR FITRIYAH RISQI DWI KAROMAH ADELITA HAWA SABARDI WIBOWO ANIK SUROTI R. MENUK ASMARANI
NUNIA AGUS P.
SRI RAMADHANI ANASTASIA KARTINI DEDY HARDIYANTO RATIH ANGGRAINI IKE SULISTIYANI RUHHILMAN UBAIDILLAH
FARIDA SULUSIYANI
LAILI IKA WARDANI DITA AYU P. SITI SOLEHA WIDI MARIA F.H JAUHARO KUKUH SETIAWAN
HILMAWAN DWI C.
IIN HEKMATIN ALLIVIANA NUR I. SITI AMINAH HAPPY PUSPITA W. ANIS KURLI S MUHTAR
SUMARTI

JEMBER, 26 OKTOBER 2021

Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS SUMBERSARI KETUA TIM MUTU

KABUPATEN JEMBER UPTD. PUSKESMAS SUMBERSARI

KETERANGAN
: Garis Pertanggung jawaban dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes drg. AILIN ARI RISMIANAH
Penata Tingkat I Penata
: Garis Koordinasi NIP. 19810111 201101 2 008 NIP. 19790814 201412 2 002
 STRUKTUR TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD. PUSKESMAS SUMBERSARI
TAHUN 2021

KEPALA PUSKESMAS

dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes

PENANGGUNG JAWAB
TIM PPI MFK PENANGGUNG JAWAB MUTU TIM AUDIT INTERNAL TIM KESELAMATAN PASIEN
K3
PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB : PENANGGUNG JAWAB :
NUR LAILI FATMAWATI SINTA KUSDIANA drg. AILIN ARI RISMIANAH
NITALIA PEBRI SUSANTI HENRY WULANDARI SEKARMANIK S

SITI NUR FAIZAH MUHAMAD FURQAN

ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :
NUNIA AGUS P. MENUK ASMARANI TYAS EDI WINARSIH
ANGGOTA

DIANA INFANTI SEKRETARIS/ ANIK YULISTIN

NOVI KARTIKA SARI DWIANA K MAGHFIROH WIJI RAHAYU
ELMI IZATUL PENGENDALI DOKUMEN DWI PUSPITA N.
DEDY HARDIYANTO EKA SETYOWATI FARIDA SULUSIYANI
WAHYU ORBANING P SITI AMINAH
SUMARTI MUHTAR BERLIAN AULIA FAMI
NANANG QOSIM IRYANA FIRDAUSY OCTOMAS C ALFREZA

PENANGGUNG JAWAB
PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGANAN KELUHAN &
MUTU ADMEN MUTU UKM MUTU UKPP MANAJEMEN RESIKO PENINGKATAN KEPUASAN
MASYARAKAT

DEWI ROSA MEYLANIE RATIH KUMALA AYU drg. RULITA AGUSTIN DWI KRISTIANI S SEPTIANA VERGI CAHYANI
ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :

ANGGOTA :

SITI NUR FITRIYAH RISQI DWI KAROMAH ADELITA HAWA SABARDI WIBOWO ANIK SUROTI R.
SRI RAMADHANI ANASTASIA KARTINI KIKI NORIKASARI RATIH ANGGRAINI IKE SULISTIYANI
LAILI IKA WARDANI MONIQUE VISERA O HILMAWAN DWI CAHYA WIDI MARIA F.H JAUHARO
IIN HEKMATIN ALLIVIANA NUR I. DITA AYU HAPPY PUSPITA W. ANIS KURLI S

JEMBER, 26 OKTOBER 2021

Plt. KEPALA UPTD. PUSKESMAS SUMBERSARI KETUA TIM MUTU

KABUPATEN JEMBER UPTD. PUSKESMAS SUMBERSARI

KETERANGAN
: Garis Pertanggung jawaban dr. NILUH KETUT SUSI ANDARINI, M.Kes drg. AILIN ARI RISMIANAH
Penata Tingkat I Penata
: Garis Koordinasi NIP. 19810111 201101 2 008 NIP. 19790814 201412 2 002