Anda di halaman 1dari 2

PENGKAJIAN PASIEN RESIKO JATUH

UPTD. PUSKESMAS No. Dokumen :::


DAFTAR
SUMBERSARI No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit : 03 Mei 2021
Halaman : 1/1

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak


Skrining Pasien Dewasa
1. Apakah petugas menggunakan panduan resiko jatuh
Morse Scale untuk pasien dewasa?
2. Apakah petugas melakukan pengkajian kepada pasien
terkait riwayat jatuh?
3. Apakah petugas melakukan pengkajian adanya
diagnosa sekunder?
4. Apakah petugas melakukan pengkajian adanya alat
bantu yang digunakan pasien?
5. Apakah petugas melakukan pengkajian apabila ada
terapi cairan intravena yang diberikan?
6. Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap gaya
berjalan pasien?
7. Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap
status mental pasien?
Skrining Pasien Anak-anak
8. Apakah petugas menggunakan skala resiko jatuh
humpty dumphty?
9. Apakah petugas melihat parameter usia pasien?
10. Apakah petugas melihat parameter jenis kelamin?
11. Apakah petugas melihat parameter diagnosis
neurologi, gangguan perilaku, dan diagnosis lainnya?
12. Apakah petugas melihat parameter gangguan kognitif?
13. Apakah petugas melihat parameter faktor lingkungan
(riwayat jatuh, alat bantu, tempat tidur, dan area
puskesmas)?
14. Apakah petugas melihat parameter pembedahan/
sedasi/ anestesi?
15. Apakah petugas melihat parameter penggunaan
medikamentosa?
Skrining Pasien Geriatri
16. Apakah petugas menggunakan skala resiko jatuh
Sydney Scoring untuk pasien lansia?
17. Apakah petugas melihat parameter riwayat jatuh?
18. Apakah petugas melihat parameter status mental?
19. Apakah petugas melihat parameter penglihatan?
20. Apakah petugas melihat parameter berkemih?
21. Apakah petugas melihat parameter transfer dari
tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur?
22. Apakah petugas melihat parameter mobilitas pasien?
Compliance rate (CR) : ……………………………%

…………..,…………….

Pelaksana/Auditor

……………………………

Anda mungkin juga menyukai