Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Dokume
n

PENDELEGASIAN WEWENANG
No. Kode :

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :

UPT PUSKESMAS
Tilik Tgl Mulai Berlaku :
BETELEME
Halaman :i

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Dokter mengidentidikasi kebutuhan untuk pendelegasian wewenang.

2. Dokter menganalisa kompetensi petugas yang akan diserahi wewenang.

3. Dokter membuat daftar petugas yang bisa diserahi wewenang.

4. Dokter merencanakan jenis kompetensi apa saja yang bisa

didelegasikan kepada petugas.
5. Dokter membuat surat pernyataan pendelegasian wewenang yang di
dalamnya berisi juga mengenai nama petugas dan jenis kompentensi
yang didelegasikan.
6. Dokter menandatangani surat pendelegasian wewenang.

7. Dokter menyerahkan surat pernyataan pendelegasian wewenang kepada

kepala puskesmas untuk diketahui kepala puskesmas.
8. Dokter mensosialisasikan pendelegasian wewenang kepada petugas
yang diserahi wewenang.
9. Petugas yang diserahi wewenang menerima tugas yang diberikan.

10. Petugas melaksanakan kompetensi sesuai yang didelegasikan.

11. Petugas melaporkan via telepon ataupun pesan kepada dokter selaku
pemberi wewenang.
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

i
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Dokume
n

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(……………………
…………)

ii