FORMAT C1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN : OKTOBER 2022
KABUPATEN : BREBES
PUSKESMAS : CIKEUSAL KIDUL PROVINSI : JAWA TENGAH

NAMA NAMA UMUR/SEX VAKSIN CAMPAK SBLM TANGGAL TGL DIAMBIL DIBERI KEADAAN KLASIFIKASI FINAL *
HASIL SPESIMEN
No.EPID ANAK ORANG TUA Alamat Lengkap SAKIT TIMBUL SPESIMEN VIT A AKHIR Campak
Kasus/KLB Rubella Bukan
(Desa/RT/RW) L P Berapa Tdk/Tidak DARAH URIN DARAH URIN Lab Epid Klinis
DEMAM RASH Y/T (H/M) Lab (+) Camp/Rub
Kali Tahu (+)
Ciseureuh Rt.02/Rw.01
1 An.Naufal Faris Fajriansyah Subhi/Marhamah Kec.Ketanggungan,Kab.B 13 Tidak Tahu 10/7/2022 10/10/2022 10/13/2022 Ya Hidup
rebes
Jemasih Rt.01/Rw.04
2 Ny.Wihayati Kec.Ketanggungan,Kab.B 25 Tidak Tahu 10/9/2022 10/10/2022 10/13/2022 Ya Hidup
rebes

Cikeusal Lor
Rt.17/Rw.04
3 Tn.Suparjo 41 Tidak Tahu 10/11/2022 10/10/2022 10/13/2022 Ya Hidup
Kec.Ketanggungan
Kab.Brebes

KEPALA PUSKESMAS CIKEUSAL KIDUL

KABUPATEN BREBES

Sunarto,S.Kep,Ners,MH
NIP.19701008 201001 1 004