AA-KWK

DAFTAR PEMILIH BARU

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NTB
TAHUN 2018
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kecamatan :
Kabupaten/Kota : SUMBAWA Desa/Kelurahan :
TPS :
Status Perkawinan Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia B/S/P Jenis Kelamin L/P DisabilitasKeterangan *)
Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Page 1 of 5
 Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kecamatan :
Kabupaten/Kota : SUMBAWA Desa/Kelurahan :
TPS :
Status Perkawinan Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia B/S/P Jenis Kelamin L/P DisabilitasKeterangan *)
Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

Page 2 of 5
 Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kecamatan :
Kabupaten/Kota : SUMBAWA Desa/Kelurahan :
TPS :
Status Perkawinan Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia B/S/P Jenis Kelamin L/P DisabilitasKeterangan *)
Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

53

54

55

56

57

58

59

60

Keterangan Pemilih Keterangan Disabilitas : Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan dapat diisi: Ditetapkan di ………………
Pemilih Laki-Laki : 0 1 : Tuna Daksa B : Belum Kawin
Pemilih Perempuan : 0 2: Tuna Netra S : Kawin - belum KTP-el
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin - belum dipastikan ber KTP el
4: Tuna Grahita
5: Disabilitas lainnya

Page 3 of 5
 MODEL A-KWK
DAFTAR PEMILIH
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NTB
TAHUN 2018
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kecamatan :
Kabupaten/Kota : SUMBAWA Desa/Kelurahan :
TPS :
Status Perkawinan Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia Jenis Kelamin L/P DisabilitasKeterangan *)
B/S/P Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan Pemilih Keterangan Disabilitas : Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan diisi: Ditetapkan di ……………….
Pemilih Laki-Laki : 1 : Tuna Daksa B : Belum Kawin U: Ubah data 5: Tidak Dikenal 10: Bukan Penduduk
Pemilih Perempuan : 2: Tuna Netra S : Kawin 1: Meninggal 6: TNI 11: belum KTP-el
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin 2:Ganda 7: Polri 12: belum dipastikan
Jumlah Tuna Daksa : 0 4: Tuna Grahita 3:Dibawah umur 8: Hilang ingatan
Jumlah Tuna Netra : 0 5: Disabilitas lainnya 4: Pindah Domisili 9: Hak Pilih Dicabut
Jumlah Tuna Rungu : 0
Jumlah Tuna Grahita : 0
Jumlah Disabilitas Lainnya : 0
 MODEL AA-KWK
DAFTAR PEMILIH BARU
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NTB
TAHUN 2018
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kecamatan :
Kabupaten/Kota : SUMBAWA Desa/Kelurahan :
TPS :
Status Perkawinan Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia B/S/P Jenis Kelamin L/P DisabilitasKeterangan *)
Jalan/Dukuh Rt Rw
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan Pemilih Keterangan Disabilitas : Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan dapat diisi: Ditetapkan di ………………
Pemilih Laki-Laki : 1 : Tuna Daksa B : Belum Kawin
Pemilih Perempuan : 2: Tuna Netra S : Kawin - belum KTP-el
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin - belum dipastikan ber KTP el
4: Tuna Grahita
5: Disabilitas lainnya