MODEL : C.

DAFTAR HADIR PEMILIH TAMBAHAN-KWK

DAFTAR HADIR PEMILIH TAMBAHAN DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
TAHUN 2020
PROVINSI : MALUKU UTARA KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA : HALMAHERA TIMUR DESA/KELURAHAN :
TPS :

Status Jenis Alamat Dis- Tanda

NO No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin Tangan/Cap
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw abilitas Jempol

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14

10

11

12

13

14
15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

JUMLAH LAKI-LAKI

JUMLAH PEREMPUAN

TOTAL

Keterangan Status Keterangan Disabilitas (12):

Perkawinan (7) : 1 : Dis. Fisik
B : Belum Kawin 2 : Dis. Intelektual
S : Kawin 3 : Dis. Mental
P : Pernah Kawin 4 : Dis. Sensorik
 MODEL : C. DAFTAR HADIR PEMILIH PINDAHAN-KWK
DAFTAR HADIR PEMILIH PINDAHAN DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
TAHUN 2020
PROVINSI : MALUKU UTARA KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA : HALMAHERA TIMUR DESA/KELURAHAN :
TPS :
Status Jenis Alamat
NO No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin Dis- Tanda Tangan/Cap
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw abilitas Jempol

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14

10

11

12

13

14
15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

JUMLAH LAKI-LAKI

JUMLAH PEREMPUAN

TOTAL

Keterangan Status Keterangan Disabilitas (12):

Perkawinan (7) : 1 : Dis. Fisik
B : Belum Kawin 2 : Dis. Intelektual
S : Kawin 3 : Dis. Mental
P : Pernah Kawin 4 : Dis. Sensorik