MODEL C7.DPT-KPU
PEMILIHAN UMUM TAHUN .....
(MODEL A.3-KPU) Lembar 1 dari ….
Jenis
No. Urut Kelamin
Nama Pemilih Tanda Tangan/
No. DPT Jenis Disabilitas
Cap Jempol
(Model A.3-KPU) L P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
JUMLAH
..... ....... ......... .........
MODEL C7.DPT-KPU
Lembar 2 dari …
Jenis
No. Urut Kelamin
Nama Pemilih Tanda Tangan/
No. DPT Jenis Disabilitas
Cap Jempol
(Model A.3-KPU) L P
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH
..... ....... ......... .........
MODEL C7.DPT-KPU
Lembar …. dari ….
Jenis
No. Urut Kelamin
Nama Pemilih Tanda Tangan/
No. DPT Jenis Disabilitas
Cap Jempol
(Model A.3-KPU) L P
26.
27.
28.
29.
30.
dst…..
JUMLAH
..... ....... ......... .........