REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR MODEL C6-KPU YANG TIDAK TERDISTRIBUSI

MODEL D.C6-KPU
DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH DESA/KELURAHAN DALAM PEMILU TAHUN...

DESA/KELURAHAN*) :....................................................................................................... Halaman 1

KECAMATAN/DISTRIK*) :.......................................................................................................
KABUPATEN/KOTA*) :.......................................................................................................
PROVINSI :.......................................................................................................

NO KETERANGAN RINCIAN
TPS .... TPS ..... TPS .... TPS .... TPS .... TPS ..... TPS ..... TPS .... TPS ..... TPS ..... TPS ..... TPS ...... TPS ...... TPS ...... TPS .....
I RINCIAN PENGEMBALIAN FORMULIR C6
... .. ... ... ... .. .. ... .. .. .. . . . ..
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 MENINGGAL DUNIA 1

2 PINDAH ALAMAT

3 TIDAK DIKENAL

4 TIDAK DAPAT DITEMUI

5 LAIN-LAIN

JUMLAH RINCIAN PER-DESAURAHAN

NAMA DAN TANDA TANGAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA

....... ....... .......

 MODEL D.C6-KPU

Halaman 1

JUMLAH
PINDAHAN/A
KHIR
18

0
 DAFTAR HADIR PEMILIH KHUSUS Model C7.DPK-KPU
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
(MODELA.DPK-KPU)

Nomor TPS :................................

Kelurahan/Desa*) : Mekarsari
kecamatan : Megang Sakt
Kabupaten/Kota*) : Musi Rawas
Provinsi : Sumatera Selatan

No.Urut
Jenis Kelamin Tanda Tangan/ Cap
NO DPK Nama Pemilih Jenis Disabilitas Jempol
(Model A.DPK-KPU L P
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
 No.Urut
Jenis Kelamin
NO DPK Nama Pemilih Jenis Disabilitas Tanda Tangan/ Cap Jempol
(Model A.DPK-KPU L P
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
JUMLAH

Jenis Kelamin
NO Uraian Jumlah (L+P)
L P
1 2 3 4 5
1 Jumlah Seluruh DPK yang Hadir
2 Jumlah Pemilih Disabilitas yang Hadir
JUMLAH

Keterangan: Mekarsari, 17 April 2019

- *) Coret yang Tidak Perlu KELOMPOK PENYELENGGARA
- Formulir Model C.DPK -KPU Berada di Meja KPPS 5 PEMUNGUTAN SUARA
- Pastkan pemilih yang tercatat dalam model A.DPK-KPUtdak Terdaftar dalam A3.KPU KETUA
- Mengisi kolom disabilitas(Tuna Daksa/Tuna Netra/Tuna Rungu/Tuna Wicara/Tuna Grahita/disabilitas lainnya
apabila pemilih yang hadir tergolong dalam disabilitas
- Pemilih Disabilitas dapat dibantu oleh pendamping /Anggota KPPSdalam ,menandatangani daftar hadir

(...................................)