DEWAN PIMPINAN DAERAH

PARTAI PERINDO
KABUPATEN/KOTA

SURAT MANDAT
No : ....../....../2019
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dewan Pimpinan Daerah Partai PERINDO (Nama Kab/kota)

memberi mandat kepada:

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
No. KTP :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Untuk menjadi saksi Partai Perindo pada PEMILU Calon Anggota DPR RI, DPRD Provinsi,
DPRD Kabupaten/Kota Tahun 2019, dari jam 07.00 WIB sampai selesai di:

TPS :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

Demikian surat mandat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya

………………..,.............../.............../2019

Dewan Pimpinan Daerah

Partai Perindo
Kabupaten/Kota
Ketua Sekretaris

( .................................. ) ( .................................. )

*Stempel Basah