Jumlah Tiap
Rincian Perolehan Suara
NAMA CALON Baris Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
(ditulis dengan
huruf)
(ditulis dengan
huruf)
(ditulis dengan
huruf)
JUMLAH SELURUH SUARA SAH (1 + 2)
……………………………………………….., ..............................
1 Ketua 1. ……………………….
2 Anggota 2. ……………………….
3 Anggota 3. ……………………….
4 Anggota 4. ……………………….
5 Anggota 5. ……………………….
SAKSI CALON
2
……………………….
3
……………………….