LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI KUTAI TIMUR

NOMOR 5 TAHUN 2021
TENTANG MEKANISME PELAKSANAAN
PEMILIHAN, PENGANGKATAN DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA.

I. Contoh Format : Sumpah Janji Panitia Pemilihan

A. Format Sumpah Janji Panitia Pemilihan

SUMPAH/JANJI
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Demi Allah (Tuhan) saya bersumpah/janji bahwa saya akan memenuhi tugas
dan kewajiban saya sebagai anggota Panitia Pemilihan dengan sebaik-baiknya
dan seadil-adilnya.
Bahwa saya akan menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa …. (nama desa)
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan dengan berpedoman pada
Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia 1945.
Bahwa saya, dalam menjalankan tugas dan kewajiban tidak akan tunduk
pada tekanan dan pengaruh apapun dari pihak manapun yang bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan.
Bahwa saya, dalam menjalankan tugas dan kewenangan akan bekerja dengan
sungguh-sungguh, jujur, adil, dan cermat demi suksesnya Pemilihan Kepala
Desa ……… (nama desa), tegaknya demokrasi dan keadilan serta
mengutamakan kepentingan Negara daripada kepentingan pribadi atau
golongan.

Catatan :

Naskah Sumpah dibacakan oleh Ketua BPD …………… , dan diikuti oleh seluruh Kepanitian
Pemilihan Kepala Desa.
B. Format Berita Acara Pengambilan Sumpah Janji Panitia Pemilihan

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........

KECAMATAN .........................
KABUPATEN KUTAI TIMUR
Sekretariat Jl. ……….. .............................. Desa……..........……

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………….. KECAMATAN ……………….
Nomor: ……………………………………………..

Pada Hari ini …………….. Tanggal ………………. Bulan ………………… Tahun Dua Ribu
…………………… Ketua Badan Permusyawaratan Desa ………………….. Kecamatan
……………….. Pada Pukul …………………. Wita telah mengambil sumpah panitia Pemilihan
Kepala Desa yang dihadiri sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat Acara Pengambilan Sumpah
untuk dipergunkan sebagaimana mestinya.

Panitia Pemilihan Kepala Desa

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1
2
Dst.

Badan Permusyawaratan Desa

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1
2
Dst.

Sub Kepanitian Kecamatan

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1
2
Dst.