Surat Pernyataan Perdamaian

Kami yang bertanda tangan dibawah in

Disebut Sebagai Pihak 1 (Pertama)

Nama

Umur

SAHNAN HUTAPEA

34 TAHUN

Pekerjaan PENGEMUDI ANGKOT

LAKI-LAKI

Jenis Kelamin Alamat

IL BESAR TARUTUNG TAPANULI UTARA/TARUTUNG BANUAREA

Dan Disebut Pihak II (Dua)

Nama

Umur

NOVA ANGELIA SILALAHI

20 TAHUN

Pekerjaan Jenis Kelamin

Alamat

MAHASISWI PEREMPUAN

IL BAKTI LUHUR GG PRONA LK III NO 83 D

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamasan secara kekeluargaan sehubungan dengan

Kecelakaan / Tabrakan Lalu Lintas antara Mobil Mini Bus "Koperasi Pengangkutan Umam Medan
BK 1977 UA yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan Sepeda Motor Dengan "BK-6895-
AEB" yang dikendarai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang mengakibatkan Pengendara "SEPEDA MOTOR
BK-6895-AEB *Juka Senus yang terjadi di bagian kepala, yang terjadi Pada Hari Rabu 30 Maret
2016 Atas kejadian im kan kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara
Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai benkut

I Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadan bahwa kecelakaan / Tabrakan itu bukanlah
unsur kesengajaan dari kedua belah pihak
2 Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) menyetujui pihak Rumah sakit yang akan mengurus
segala urusan yang berhubungan denga JASARAHARIA

3 Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangan oleh Kedua Belah Pihak
dan Saks-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan
mempermasalahkan lagi dibelakang han, dan yang memulainya dikenmudian han bersedia dan
sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonena (RI) Demikian
Surat Pernyataan in kan perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh
dan siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya

Medan, 30 Maret 2016 RS Advent Medan Pihak 1

Kami Yang Berdamai

Pihak II

(SAHNAN HUTAPEA)

Andri Sitompul

M. Silalahi