KARTU KONTROL POSYANDU KELUARGA KARTU K

______________
BALITA BALITA
NO URUT REG. :
NAMA / NIK : NO URUT KK : NAMA / NIK :

NO. JKN : J. KELAMIN : L /P NO. JKN :

TGL LAHIR : ANAK KE: TGL LAHIR :

NAMA KEPALA KELUARGA : NAMA KEPALA KELUARGA

VIT. A
JADWAL UMUR PB / TB L. KEPALA BUKU IMD / AE / PMT OBAT JADWAL UMUR PB / TB
BB (KG) LILA (CM) KMS SDIDTK IMUNISASI (B/ KET BB (KG)
POSYANDU (Bulan) (CM) (CM) KIA PMBA PEMULIHAN CACING POSYANDU (Bulan) (CM)
M)
KARTU KONTROL POSYANDU KELUARGA
______________
NO URUT REG. :
NO URUT KK :
J. KELAMIN : L /P

ANAK KE:

VIT. A
L. KEPALA BUKU IMD / AE / PMT OBAT
LILA (CM) KMS SDIDTK IMUNISASI (B/ KET
(CM) KIA PMBA PEMULIHAN CACING
M)
LANGKAH 1 BUKU REGISTRASI POSYANDU KELUARGA (LANGKAH 1)
REGISTRASI SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

IDENTITAS BALITA IDENTITAS ORTU KEHADIRAN DI POSYANDU

NO
NO JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL
URUT
URUT SEX
KK NAMA BALITA TGL LAHIR NIK BALITA NO JKN BALITA AYAH IBU NO KK
(L / P) UMUR KMS/ UMUR KMS/ UMUR KMS/ UMUR KMS/ UMUR KMS/ UMUR KMS/ UMUR KMS/
HADIR HADIR HADIR HADIR HADIR HADIR HADIR
(BLN) KIA (BLN) KIA (BLN) KIA (BLN) KIA (BLN) KIA (BLN) KIA (BLN) KIA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
ASI POSYANDU KELUARGA (LANGKAH 1)
SASARAN BALITA

KEHADIRAN DI POSYANDU
KET
AUG SEP OCT NOV DES
UMUR KMS/ UMUR KMS/ UMUR KMS/ UMUR KMS/ UMUR KMS/
HADIR HADIR HADIR HADIR HADIR
(BLN) KIA (BLN) KIA (BLN) KIA (BLN) KIA (BLN) KIA
LANGKAH 2 BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POSYAND
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS BALITA HASIL PENIMBANGAN & PENGUK

NO
NO
URUT JAN FEB MARET APRIL
URUT SEX ( TGL
KK NAMA BALITA
L/P) LAHIR UMUR (BLN) BB PB/TB LILA LK UMUR (BLN) BB PB/TB LILA LK UMUR (BLN) BB PB/TB LILA LK UMUR (BLN) BB PB/TB

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

30
 LANGKAH
NIMBANGAN 2
& PENGUKURAN POSYANDU KELUARGA
PENIMBANGAN &
SASARAN
PENGUKURAN BALITA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

HASIL PENIMBANGAN
IDENTITAS BALITA & PENGUKURAN
NO
NO
URUT APRIL MEI JUNI JULI
URUT SEX ( TGL
KK NAMA BALITA
L/P) LAHIR LILA LK UMUR (BLN) BB PB/TB LILA LK UMUR (BLN) BB PB/TB LILA LK UMUR (BLN) BB PB/TB LILA LK UMUR (BLN)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

30
LANGKAH 2 BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POSYANDU KELUARGA
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS BALITA HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN

NO
NO
URUT AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
URUT SEX ( TGL
KK NAMA BALITA
L/P) LAHIR BB PB/TB LILA LK UMUR (BLN) BB PB/TB LILA LK UMUR (BLN) BB PB/TB LILA LK UMUR (BLN) BB PB/TB LILA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

30
ENIMBANGAN & PENGUKURANLANGKAH 2
POSYANDU KELUARGA
SASARAN BALITA PENIMBANGAN
PENGUKURAN
&

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN IDENTITAS BALITA

NO
NO
URUT NOVEMBER DESEMBER
URUT SEX ( TGL
KK NAMA BALITA
L/P) LAHIR LK UMUR (BLN) BB PB/TB LILA LK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

30
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN & SKRINING DI POSYANDU KELUARGA
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

JANUARI
IDENTITAS BALITA
NO
SDIDTK
NO
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan Deteksi D
KK Perkembangan Perkembangan
SEX TGL UMUR UMUR
NAMA BALITA ( L / P ) LAHIR (BLN) (BLN)
BB/U BB/T TB/U LiLa LiKa/U BUKU KIA KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U
N/T N/T
(SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N) (Mi/N/Ma) (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN & SKRININ
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

FEBRUARI
IDENTITAS BALITA
NO
SDIDTK
NO
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbu
KK Perkembangan Perkembangan
SEX TGL UMUR
NAMA BALITA ( L / P ) LAHIR (BLN)
BB/T TB/U LiLa LK/U BUKU KIA KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/T TB/U
N/T
(Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N) (Mi/N/Ma) (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
LANGKAH 3
BUKU PENCATATAN & SKRINING DI POSYANDU KELUARGA
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

MARET APRIL
IDENTITAS BALITA
NO
SDIDTK SDIDTK
NO
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan
KK Perkembangan Perkembangan
SEX TGL UMUR
NAMA BALITA ( L / P ) LAHIR (BLN)
LiLa LK/U BUKU KIA KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/T TB/U LiLa LK/U
N/T
(SK/K/N) (Mi/N/Ma) (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N) (Mi/N/Ma)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN & SKRINING DI POSYANDU KELUARGA
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

APRIL MEI
IDENTITAS BALITA
NO
SDIDTK SDIDTK
NO
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan
KK Perkembangan Perkembangan Perkembangan
SEX TGL UMUR
NAMA BALITA ( L / P ) LAHIR (BLN)
BUKU KIA KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/T TB/U LiLa LK/U BUKU KIA KPSP TDD
N/T
(N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N) (Mi/N/Ma) (N/R) (S/M/P) (N/R)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
& LANGKAH
SKRINING DI 3POSYANDU KELUARGA
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

MEI JUNI
IDENTITAS BALITA
NO
SDIDTK SDIDTK
NO
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpan
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan
KK Perkembangan Perkembangan Perkembangan Perkembangan
SEX TGL UMUR
NAMA BALITA ( L / P ) LAHIR (BLN)
TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/T TB/U LiLa LK/U BUKU KIA KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT*
N/T
(N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N) (Mi/N/Ma) (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN & SKRINING DI POSYANDU KELUARGA
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

JUNI JULI
IDENTITAS BALITA
SDIDTK NO
SDIDTK
NO
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan
KK Perkembangan Perkembangan Perkembangan
SEX TGL UMUR UMUR
NAMA BALITA ( L / P ) LAHIR (BLN) (BLN)
GPPH* BB/U BB/T TB/U LiLa LK/U BUKU KIA KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH*
N/T N/T
(N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N) (Mi/N/Ma) (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN & SK
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

AGUSTUS
IDENTITAS BALITA
NO
SDIDTK
NO
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan Deteksi Dini Penyimpanga
KK Perkembangan Perkembangan
SEX TGL UMUR
NAMA BALITA ( L / P ) LAHIR (BLN)
BB/U BB/T TB/U LiLa LK/U BUKU KIA KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/T
N/T
(SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N) (Mi/N/Ma) (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
LANGKAHBUKU
3 PENCATATAN & SKRINING DI POSYANDU KELUARGA
PEMERIKSAAN/SKRINING/
SASARAN
PENCATATAN BALITA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

SEPTEMBER OKTO
IDENTITAS BALITA
NO
SDIDTK SDI
NO
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan
KK Perkembangan Perkembangan
SEX TGL UMUR
NAMA BALITA ( L / P ) LAHIR (BLN)
TB/U LiLa LK/U BUKU KIA KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/T TB/U LiLa
N/T
(SP/P/N/T) (SK/K/N) (Mi/N/Ma) (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN & SKRINING DI POSYANDU KE
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

OKTOBER NOVEMBER
IDENTITAS BALITA
NO
SDIDTK SDIDTK
NO
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini P
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan
KK Perkembangan Perkembangan Perkem
SEX TGL UMUR
NAMA BALITA ( L / P ) LAHIR (BLN)
LK/U BUKU KIA KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/T TB/U LiLa LK/U BUKU KIA
N/T
(Mi/N/Ma) (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N) (Mi/N/Ma) (N/R)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 LANGKAH
CATATAN 3
& SKRINING DI POSYANDU KELUARGA
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

NOVEMBER DESEMBER
IDENTITAS BALITA
NO
SDIDTK SDIDTK
NO
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan Deteksi Dini Penyimpangan
URUT Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan
KK Perkembangan Perkembangan Perkembangan
SEX TGL UMUR
NAMA BALITA ( L / P ) LAHIR (BLN)
KPSP TDD TDL KMPE M-CHAT* GPPH* BB/U BB/T TB/U LiLa LK/U BUKU KIA KPSP TDD TDL
N/T
(S/M/P) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (N/R) (SK/K/N) (Gb/Gk/N/O) (SP/P/N/T) (SK/K/N) (Mi/N/Ma) (N/R) (S/M/P) (N/R) (N/R)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
LANGKAH 3
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

DESEMBER
IDENTITAS BALITA
NO
SDIDTK
NO
URUT Deteksi Dini Penyimpangan
URUT
KK Perkembangan
SEX TGL
NAMA BALITA ( L / P ) LAHIR
KMPE M-CHAT* GPPH*
(N/R) (N/R) (N/R)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN (LANGKAH 4)
PELAYANAN/ KIE/
KONSELING & PELAYANAN
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

JAN
NO IDENTITAS SASARAN BALITA KONSELING & RUJUKAN PELAYANAN
NO PENYIMPANGAN
URUT
URUT UMUR PENYIMPANGAN PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN & UMUR PENYIMPAN
KK
(BLN PERILAKU EMOSIONAL IMUNI- VIT. A OBAT PMT (BLN
SEX TGL STUN- UNDER WAS- LK/U STIMULASI INTER- SASI (B/M) CACING PEMULIHAN STUN-
NAMA SASARAN ( L/P ) LAHIR TING WEIGHT TING (Mi/N/Ma) DI RUMAH VENSI
RUJUK
TING

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
LANGKAH 4 BUKU PEN
PELAYANAN/ KIE/
KONSE
PENYULUHAN / RUJUK SA
NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

FEB
NO IDENTITAS SASARAN BALITA KONSELING & RUJUKAN PELAYANAN KONSEL
NO PENYIMPANGAN
URUT
URUT PENYIMPANGAN PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN & UMUR PENYIMPANGAN PERTUMB
KK
PERILAKU EMOSIONAL IMUNI-
VIT. A
OBAT PMT (BLN
SEX TGL UNDER WAS- LK/U STIMULASI INTER- SASI CACING PEMULIHAN STUN- UNDER WAS-
NAMA SASARAN ( L/P ) LAHIR WEIGHT TING (Mi/N/Ma) DI RUMAH VENSI
RUJUK
TING WEIGHT TING

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN (LANGKAH 4)
PELAYANAN/ KIE/
KONSELING & PELAYANAN
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

MARET
NO KONSELING & RUJUKAN
IDENTITAS SASARAN BALITA PELAYANAN KONSELING & RUJU
NO PENYIMPANGAN
URUT
URUT PENYIMPANGAN PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN & UMUR PENYIMPANGAN PERTUMBUHAN
KK
PERILAKU EMOSIONAL IMUNI-
VIT. A
OBAT PMT (BLN
SEX TGL LK/U STIMULASI INTER- SASI CACING PEMULIHAN STUN- UNDER WAS- LK/U
NAMA SASARAN ( L/P ) LAHIR (Mi/N/Ma) DI RUMAH VENSI
RUJUK
TING WEIGHT TING (Mi/N/Ma)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN (L
PELAYANAN/ KIE/
KONSELING & PEL
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN BA
NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

APRIL MEI
NO KONSELING
IDENTITAS SASARAN BALITA & RUJUKAN PELAYANAN KONSELING & RUJUKAN
NO PENYIMPANGAN PENYIMPA
URUT
URUT PERKEMBANGAN & UMUR PENYIMPANGAN PERTUMBUHAN PERKEMBAN
KK
PERILAKU EMOSIONAL IMUNI-
VIT. A
OBAT PMT (BLN PERILAKU EM
SEX TGL STIMULASI INTER- SASI CACING PEMULIHAN STUN- UNDER WAS- LK/U STIMULASI
NAMA SASARAN ( L/P ) LAHIR DI RUMAH VENSI
RUJUK
TING WEIGHT TING (Mi/N/Ma) DI RUMAH

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
LANGKAHBUKU
4 PENCATATAN (LANGKAH 4)
KONSELING & PELAYANAN
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUKSASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

MEI JUNI
NO IDENTITASKONSELING
SASARAN &BALITA
RUJUKAN PELAYANAN KONSELING & RUJUKAN
NO PENYIMPANGAN PENYIMPANGAN
URUT
URUT PERKEMBANGAN & UMUR PENYIMPANGAN PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN &
KK
PERILAKU EMOSIONAL IMUNI-
VIT. A
OBAT PMT (BLN PERILAKU EMOSIONAL
SEX TGL INTER- SASI CACING PEMULIHAN STUN- UNDER WAS- LK/U STIMULASI INTER-
NAMA SASARAN ( L/P ) LAHIR VENSI
RUJUK
TING WEIGHT TING (Mi/N/Ma) DI RUMAH VENSI
RUJUK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN (LANGKAH 4)
PELAYANAN/ KIE/
KONSELING & PELAYANAN
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

JUNI JULI
NO IDENTITAS SASARAN BALITA PELAYANAN KONSELING & RUJUKAN PELAYA
NO PENYIMPANGAN
URUT
URUT UMUR PENYIMPANGAN PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN &
KK IMUNI-
VIT. A
OBAT PMT (BLN PERILAKU EMOSIONAL IMUNI-
VIT. A
SEX TGL SASI CACING PEMULIHAN STUN- UNDER WAS- LK/U STIMULASI INTER- SASI
NAMA SASARAN ( L/P ) LAHIR TING WEIGHT TING (Mi/N/Ma) DI RUMAH VENSI
RUJUK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
KU PENCATATAN
LANGKAH 4 (LANGKAH 4)
KONSELING & PELAYANAN
PELAYANAN/ KIE/
SASARAN
PENYULUHANBALITA
/ RUJUK

NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

JULI AGUSTUS
NO PELAYANAN
IDENTITAS SASARAN BALITA KONSELING & RUJUKAN PELAYANAN
NO PENYIMPANGAN
URUT
URUT UMUR PENYIMPANGAN PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN &
KK OBAT PMT (BLN PERILAKU EMOSIONAL IMUNI-
VIT. A
OBAT
SEX TGL CACING PEMULIHAN STUN- UNDER WAS- LK/U STIMULASI INTER- SASI CACING
NAMA SASARAN ( L/P ) LAHIR TING WEIGHT TING (Mi/N/Ma) DI RUMAH VENSI
RUJUK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN (LANGKAH 4)
PELAYANAN/ KIE/
KONSELING & PELAYANAN
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

AGUSTUS SEPTEMBER
NO IDENTITAS SASARANPELAYANAN
BALITA KONSELING & RUJUKAN PELAYANAN
NO PENYIMPANGAN
URUT
URUT UMUR PENYIMPANGAN PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN & UMUR
KK
PMT (BLN PERILAKU EMOSIONAL IMUNI-
VIT. A
OBAT PMT (BLN
SEX TGL PEMULIHAN STUN- UNDER WAS- LK/U STIMULASI INTER- SASI CACING PEMULIHAN
NAMA SASARAN ( L/P ) LAHIR TING WEIGHT TING (Mi/N/Ma) DI RUMAH VENSI
RUJUK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
LANGKAH 4 BUKU
PELAYANAN/ KIE/
KO
PENYULUHAN / RUJUK

NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

OKTOBER
NO IDENTITAS SASARAN BALITA KONSELING & RUJUKAN PELAYANAN KO
NO PENYIMPANGAN
URUT
URUT PENYIMPANGAN PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN & UMUR PENYIMPANGAN PE
KK
PERILAKU EMOSIONAL IMUNI-
VIT. A
OBAT PMT (BLN
SEX TGL STUN- UNDER WAS- LK/U STIMULASI INTER- SASI CACING PEMULIHAN STUN- UNDER
NAMA SASARAN ( L/P ) LAHIR TING WEIGHT TING (Mi/N/Ma) DI RUMAH VENSI
RUJUK
TING WEIGHT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN (LANGKAH 4)
PELAYANAN/ KIE/
KONSELING & PELAYANAN
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN BALITA
NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

NOVEMBER
NO IDENTITAS SASARAN BALITA KONSELING & RUJUKAN PELAYANAN KONSELING & R
NO PENYIMPANGAN
URUT
URUT PENYIMPANGAN PERTUMBUHAN PERKEMBANGAN & UMUR PENYIMPANGAN PERTUMBUHAN
KK
PERILAKU EMOSIONAL IMUNI-
VIT. A
OBAT PMT (BLN
SEX TGL WAS- LK/U STIMULASI INTER- SASI CACING PEMULIHAN STUN- UNDER WAS- LK/U
NAMA SASARAN ( L/P ) LAHIR TING (Mi/N/Ma) DI RUMAH VENSI
RUJUK
TING WEIGHT TING (Mi/N/Ma)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
LANGKAH 4
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK

NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

DESEMBER
NO KONSELING
IDENTITAS SASARAN BALITA & RUJUKAN PELAYANAN
NO PENYIMPANGAN
URUT
URUT PERKEMBANGAN &
KK
PERILAKU EMOSIONAL IMUNI-
VIT. A
OBAT PMT
SEX TGL STIMULASI INTER- SASI CACING PEMULIHAN
NAMA SASARAN ( L/P ) LAHIR DI RUMAH VENSI
RUJUK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
LANGKAH 5 SINKRONISASI, VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA DATA

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN _____

NAMA POSYANDU :
SASARAN
ALAMAT : BALITA

JANUARI
IDENTITAS SASARAN BALITA

SDIDTK
NO
NO STATUS PELAYANA STATUS
URUT
URUT INTERVENSI DETEKSI PERKEMBANGAN & N INTERVENSI
KK UMUR KMS/ STATUS GIZI (PERTUMBUHAN) UMUR KMS/
(BLN) KIA PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KIA
SEX TGL
NAMA SASARAN BALITA
(L/P) LAHIR
UNDER- STIMULA
LK/U LiLa STUNTING WASTING INTER-
IMD AE PMBA N/T NORMAL WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK IMUNISASI IMD
(Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB) VENSI
(BB/U) RUMAH

10

11

12
LANGKAH 5 SINKRONISASI, VERIFIKA

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHU

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

FEBRUARI
IDENTITAS SASARAN BALITA

SDIDTK
NO
NO STATUS STATUS
URUT
URUT
INTERVENSI
PELAYANAN INTERVENSI
KK DETEKSI PERKEMBANGAN & UMUR KMS/
STATUS GIZI (PERTUMBUHAN)
PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KIA
SEX TGL
NAMA SASARAN BALITA
(L/P) LAHIR
UNDER- STIMULA OBAT
LK/U LiLa STUNTING WASTING INTER- IMUNI- VIT. A
AE PMBA N/T NORMAL WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK CACIN IMD AE PMBA
(Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB) VENSI SASI (B/M)
(BB/U) RUMAH G

10

11

12
LANGKAH 5 SINKRONISASI, VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA DATA

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN _____

NAMA POSYANDU :
SASARAN
ALAMAT : BALITA

MARET A
IDENTITAS SASARAN BALITA

SDIDTK
NO
NO PELAYANA STATUS
URUT
URUT DETEKSI PERKEMBANGAN & N INTERVENSI
KK STATUS GIZI (PERTUMBUHAN) UMUR KMS/ STATUS GIZI (PERT
PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KIA
SEX TGL
NAMA SASARAN BALITA
(L/P) LAHIR
UNDER- STIMULA
LK/U LiLa STUNTING WASTING INTER- LK/U LiLa
N/T NORMAL WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK IMUNISASI IMD AE PMBA N/T
(Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB) VENSI (Mi/N/Ma) (SK/K/N)
(BB/U) RUMAH

10

11

12
LANGKAH 5 SINKRONISASI, VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA D

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN _____

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

APRIL MEI
IDENTITAS SASARAN BALITA

SDIDTK SDIDTK
NO
NO STATUS
URUT PELAYANAN
URUT DETEKSI PERKEMBANGAN & INTERVENSI
KK STATUS GIZI (PERTUMBUHAN) UMUR KMS/ STATUS GIZI (PERTUMBUHAN)
PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KIA
SEX TGL
NAMA SASARAN BALITA
(L/P) LAHIR
UNDER- STIMULA
STUNTING WASTING INTER- LK/U LiLa STUNTING
NORMAL WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK IMUNISASI IMD AE PMBA N/T NORMAL
(TB/U) (BB/TB) VENSI (Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U)
(BB/U) RUMAH

10

11

12
 LANGKAH
SINKRONISASI, 5
VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA DATA

TAHUN
VERIFIKASI & VALIDASI _____
DATA

NAMA POSYANDU :
SASARAN
ALAMAT : BALITA

MEI JUNI
IDENTITAS SASARAN BALITA

SDIDTK SDIDTK
NO
NO PELAYANA STATUS
URUT
URUT DETEKSI PERKEMBANGAN & N INTERVENSI
KK STATUS GIZI (PERTUMBUHAN) UMUR KMS/ STATUS GIZI (PERTUMBUHAN)
PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KIA
SEX TGL
NAMA SASARAN BALITA
(L/P) LAHIR
UNDER- STIMULA UNDER-
WASTING INTER- LK/U LiLa STUNTING WASTING
WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK IMUNISASI IMD AE PMBA N/T NORMAL WEIGHT
(BB/TB) VENSI (Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB)
(BB/U) RUMAH (BB/U)

10

11

12
LANGKAH 5 SINKRONISASI, VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA DATA

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN _____

NAMA POSYANDU :
SASARAN
ALAMAT : BALITA

JUNI JULI
IDENTITAS SASARAN BALITA

SDIDTK SDIDTK
NO
NO STATUS
URUT
URUT PELAYANAN INTERVENSI
KK DETEKSI PERKEMBANGAN & UMUR KMS/ DETEKSI PERKEMBANGAN
STATUS GIZI (PERTUMBUHAN)
PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KIA PERILAKU EMOSIONAL
SEX TGL
NAMA SASARAN BALITA
(L/P) LAHIR
STIMULA OBAT UNDER- STIMULA
INTER- IMUNI- VIT. A LK/U LiLa STUNTING WASTING
NORMAL SI DI RUJUK CACIN IMD AE PMBA N/T NORMAL WEIGHT NORMAL SI DI
VENSI SASI (B/M) (Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB)
RUMAH G (BB/U) RUMAH

10

11

12
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

JULI AGUSTUS
IDENTITAS SASARAN BALITA

SDIDTK SDIDTK
NO
NO PELAYANA STATUS
URUT
URUT DETEKSI PERKEMBANGAN & N INTERVENSI DETEKSI PERKEMBANGAN &
KK UMUR KMS/ STATUS GIZI (PERTUMBUHAN)
PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KIA PERILAKU EMOSIONAL
SEX TGL
NAMA SASARAN BALITA
(L/P) LAHIR
UNDER- STIMULA
INTER- LK/U LiLa STUNTING WASTING INTER-
RUJUK IMUNISASI IMD AE PMBA N/T NORMAL WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK
VENSI (Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB) VENSI
(BB/U) RUMAH

10

11

12
 LANGKAH 5 SINKRONISASI, VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA DATA

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN _____

NAMA POSYANDU :
SASARAN
ALAMAT : BALITA

AGUSTUS SEPTEMBER
IDENTITAS SASARAN BALITA

SDIDTK
NO
NO PELAYANA STATUS PELAYANA
URUT
URUT N INTERVENSI DETEKSI PERKEMBANGAN & N
KK UMUR KMS/ STATUS GIZI (PERTUMBUHAN) UMUR
(BLN) KIA PERILAKU EMOSIONAL (BLN)
SEX TGL
NAMA SASARAN BALITA
(L/P) LAHIR
UNDER- STIMULA
LK/U LiLa STUNTING WASTING INTER-
IMUNISASI IMD AE PMBA N/T NORMAL WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK IMUNISASI
(Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB) VENSI
(BB/U) RUMAH

10

11

12
LANGKAH 5 SINKRONISASI, VERIF

VERIFIKASI & VALIDASI DATA T

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

OKTOBER
IDENTITAS SASARAN BALITA

SDIDTK
NO
NO STATUS PELAYANA STATUS
URUT
URUT INTERVENSI DETEKSI PERKEMBANGAN & N INTERVENSI
KK KMS/ STATUS GIZI (PERTUMBUHAN) UMUR KMS/
KIA PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KIA
SEX TGL
NAMA SASARAN BALITA
(L/P) LAHIR
UNDER- STIMULA
LK/U LiLa STUNTING WASTING INTER-
IMD AE PMBA N/T NORMAL WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK IMUNISASI IMD AE
(Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB) VENSI
(BB/U) RUMAH

10

11

12
LANGKAH 5 SINKRONISASI, VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA DATA

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN _____

NAMA POSYANDU :
SASARAN
ALAMAT : BALITA

NOVEMBER
IDENTITAS SASARAN BALITA

SDIDTK
NO
NO STATUS PELAYANA STATUS
URUT
URUT INTERVENSI DETEKSI PERKEMBANGAN & N INTERVENSI
KK STATUS GIZI (PERTUMBUHAN) UMUR KMS/ STATUS GIZI
PERILAKU EMOSIONAL (BLN) KIA
SEX TGL
NAMA SASARAN BALITA
(L/P) LAHIR
UNDER- STIMULA
LK/U LiLa STUNTING WASTING INTER- LK/U
PMBA N/T NORMAL WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK IMUNISASI IMD AE PMBA N/T
(Mi/N/Ma) (SK/K/N) (TB/U) (BB/TB) VENSI (Mi/N/Ma)
(BB/U) RUMAH

10

11

12
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

DESEMBER
IDENTITAS SASARAN BALITA

SDIDTK
NO
NO PELAYANA
URUT
URUT DETEKSI PERKEMBANGAN & N
KK STATUS GIZI (PERTUMBUHAN)
PERILAKU EMOSIONAL
SEX TGL
NAMA SASARAN BALITA
(L/P) LAHIR
UNDER- STIMULA
LiLa STUNTING WASTING INTER-
NORMAL WEIGHT NORMAL SI DI RUJUK IMUNISASI
(SK/K/N) (TB/U) (BB/TB) VENSI
(BB/U) RUMAH

10

11

12
 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA R
LANGKAH 5 (REKAPAN ABSOLUT)
VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN 2022

NAMA POSYANDU SASARAN

BALITA
ALAMAT
JAN FEB MARET A
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMU
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI (JUMLAH ABSOLUT)
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 PMBA
8 LILA (KURANG DARI
9 LK/U (Max)
10 VITAMIN A
11 OBAT CACING
C. IMUNISASI ( D / S )
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
 JAN FEB MARET A
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMU
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA REKAPAN H
LANGKAH 5 (REKAPAN ABSOLUT)
VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN 2022

NAMA POSYANDU SASARAN

BALITA
ALAMAT
APRIL MEI JUNI JULI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI (JUMLAH ABSOLUT)
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 PMBA
8 LILA (KURANG DARI
9 LK/U (Max)
10 VITAMIN A
11 OBAT CACING
C. IMUNISASI ( D / S )
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
 APRIL MEI JUNI JULI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59

2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA REKAPAN HASIL KEG
LANGKAH 5 (REKAPAN ABSOLUT) (REKA
VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN 2022

NAMA POSYANDU SASARAN

BALITA
ALAMAT
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI (JUMLAH ABSOLUT)
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 PMBA
8 LILA (KURANG DARI
9 LK/U (Max)
10 VITAMIN A
11 OBAT CACING
C. IMUNISASI ( D / S )
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
 JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
LANGKAH 5 (REKAPAN ABSOLUT)
VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN 2022

NAMA POSYANDU SASARAN

BALITA
ALAMAT
NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI (JUMLAH ABSOLUT)
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 PMBA
8 LILA (KURANG DARI
9 LK/U (Max)
10 VITAMIN A
11 OBAT CACING
C. IMUNISASI ( D / S )
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
 NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (REKAPAN ABSOLUT)

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN _____

NAMA POSYANDU :
SASARAN
ALAMAT : BALITA

JAN FEB MARET

JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

A. PEMBERDAYAAN

1 SASARAN (S)

2 DATANG (D)

3 D/S (%)

4 KMS atau BUKU KIA

5 K/S (%)

B. STATUS GIZI (JUMLAH ABSOLUT)

1 STUNTING (TB/U)

2 WASTING (BB/TB)

3 UNDERWEIGHT (BB/U)

4 NORMAL

5 IMD

6 ASI ESKSLUSIF

7 PMBA

8 LILA (Kuning/G.Kurang)

9 LiKa (N)

10 LiKa (Mi)

11 LiKa (Ma)

12 VITAMIN A

13 OBAT CACING

C. IMUNISASI ( D / S )

1 BCG

2 POLIO1

3 DPT/HB (1)

4 POLIO2

5 PCV (1)

6 DPT/HB (2)

7 PCV (2)

8 POLIO3

9 DPT/HB (3)

10 POLIO4

11 IPV

12 CAMPAK

13 CAMPAK RUBELLA (MR)

14 DPT/HB (LANJUTAN

15 CAMPAK (Lanjutan)

CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)

D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)

1 NORMAL
2 STIMULASI DI RUMAH
 JAN FEB MARET
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

3 INTERVENSI
4 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
CATATAN & RENCANA
1 1 1 1
INTERVENSI
NAMA BAYI BALITA RENCANA
2 2 2 2
SWEEPING :
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
6 6 6 6
7 7 7 7
8 8 8 8

JUMLAH BAYI ASI EKSLUSIF

AE _ Bulan ke 1 AE_1 : AE_1 : AE_1 : AE_1 :
AE _ Bulan ke 2 AE_2 : AE_2 : AE_2 : AE_2 :
AE _ Bulan ke 3 AE_3 : AE_3 : AE_3 : AE_3 :
AE _ Bulan ke 4 AE_4 : AE_4 : AE_4 : AE_4 :
AE _ Bulan ke 5 AE_5 : AE_5 : AE_5 : AE_5 :
AE _ Bulan ke 6 AE_6 : AE_6 : AE_6 : AE_6 :
NAMA BAYI / BALITA STUNTING UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULA
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3

UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BUL
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3

UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BU
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3

NAMA BAYI / BALITA WASTING UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULA
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3

UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BUL
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3

UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BU
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3

BAYI BALITA YANG TUMBUH 1. ________________________ 1. ________________________ 1. ________________________ 1. __________

KEMBANG BERMASALAH 2. ________________________ 2. ________________________ 2. ________________________ 2. __________
3. ________________________ 3. ________________________ 3. ________________________ 3. __________
 JAN FEB MARET
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( __________) 1. __________

BAYI BALITA YANG DIRUJUK
KE PUSKESMAS (Nama balita & 2. _____________ ( __________) 2. _____________ ( __________) 2. _____________ ( __________) 2. __________
kasus rujukan) 3._____________ ( __________) 3._____________ ( __________) 3._____________ ( __________) 3.__________
LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (REKAPAN ABSOLUT) REKA
VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN __________

NAMA POSYANDU SASARAN

ALAMAT BALITA

APRIL MEI JUNI JU

JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

A. PEMBERDAYAAN

1 SASARAN (S)

2 DATANG (D)

3 D/S (%)

4 KMS atau BUKU KIA

5 K/S (%)

B. STATUS GIZI (JUMLAH ABSOLUT)

1 STUNTING (TB/U)

2 WASTING (BB/TB)

3 UNDERWEIGHT (BB/U)

4 NORMAL

5 IMD

6 ASI ESKSLUSIF

7 PMBA

8 LILA (Kuning/G.Kurang)

9 LiKa (N)

10 LiKa (Mi)

11 LiKa (Ma)

12 VITAMIN A

13 OBAT CACING

C. IMUNISASI ( D / S )

1 BCG

2 POLIO1

3 DPT/HB (1)

4 POLIO2

5 PCV (1)

6 DPT/HB (2)

7 PCV (2)

8 POLIO3

9 DPT/HB (3)

10 POLIO4

11 IPV

12 CAMPAK

13 CAMPAK RUBELLA (MR)

14 DPT/HB (LANJUTAN

15 CAMPAK (Lanjutan)

CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)

D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)

1 NORMAL
2 STIMULASI DI RUMAH
 APRIL MEI JUNI JU
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

3 INTERVENSI
4 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
CATATAN & RENCANA
1 1 1
INTERVENSI
NAMA BAYI BALITA RENCANA
2 2 2
SWEEPING :
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8

JUMLAH BAYI ASI EKSLUSIF

AE _ Bulan ke 1 AE_1 : AE_1 : AE_1 :
AE _ Bulan ke 2 AE_2 : AE_2 : AE_2 :
AE _ Bulan ke 3 AE_3 : AE_3 : AE_3 :
AE _ Bulan ke 4 AE_4 : AE_4 : AE_4 :
AE _ Bulan ke 5 AE_5 : AE_5 : AE_5 :
AE _ Bulan ke 6 AE_6 : AE_6 : AE_6 :
NAMA BAYI / BALITA STUNTING
UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____O
1 1 1
2 2 2
3 3 3

UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____O
1 1 1
2 2 2
3 3 3

UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____
1 1 1
2 2 2
3 3 3

NAMA BAYI / BALITA WASTING

UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____O
1 1 1
2 2 2
3 3 3

UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____O
1 1 1
2 2 2
3 3 3

UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____
1 1 1
2 2 2
3 3 3

1. ________________________
BAYI BALITA YANG TUMBUH 1. ________________________ 1. ________________________ 1. __________________
KEMBANG BERMASALAH
2. ________________________ 2. ________________________ 2. ________________________ 2. __________________
3. ________________________ 3. ________________________ 3. ________________________ 3. __________________
 APRIL MEI JUNI JU
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( ___

BAYI BALITA YANG DIRUJUK
KE PUSKESMAS (Nama2.balita
_____________
& ( __________) 2. _____________ ( __________) 2. _____________ ( __________) 2. _____________ ( ___
kasus rujukan) 3._____________ ( __________) 3._____________ ( __________) 3._____________ ( __________) 3._____________ ( ___
LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (REKAPAN ABSOLUT) REKAPAN H
VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN __________

NAMA POSYANDU SASARAN

ALAMAT BALITA

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

A. PEMBERDAYAAN

1 SASARAN (S)

2 DATANG (D)

3 D/S (%)

4 KMS atau BUKU KIA

5 K/S (%)

B. STATUS GIZI (JUMLAH ABSOLUT)

1 STUNTING (TB/U)

2 WASTING (BB/TB)

3 UNDERWEIGHT (BB/U)

4 NORMAL

5 IMD

6 ASI ESKSLUSIF

7 PMBA

8 LILA (Kuning/G.Kurang)

9 LiKa (N)

10 LiKa (Mi)

11 LiKa (Ma)

12 VITAMIN A

13 OBAT CACING

C. IMUNISASI ( D / S )

1 BCG

2 POLIO1

3 DPT/HB (1)

4 POLIO2

5 PCV (1)

6 DPT/HB (2)

7 PCV (2)

8 POLIO3

9 DPT/HB (3)

10 POLIO4

11 IPV

12 CAMPAK

13 CAMPAK RUBELLA (MR)

14 DPT/HB (LANJUTAN

15 CAMPAK (Lanjutan)

CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)

D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)

1 NORMAL
2 STIMULASI DI RUMAH
 JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

3 INTERVENSI
4 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
CATATAN & RENCANA
1 1 1
INTERVENSI
NAMA BAYI BALITA RENCANA
2 2 2
SWEEPING :
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8

JUMLAH BAYI ASI EKSLUSIF

AE _ Bulan ke 1 AE_1 : AE_1 : AE_1 :
AE _ Bulan ke 2 AE_2 : AE_2 : AE_2 :
AE _ Bulan ke 3 AE_3 : AE_3 : AE_3 :
AE _ Bulan ke 4 AE_4 : AE_4 : AE_4 :
AE _ Bulan ke 5 AE_5 : AE_5 : AE_5 :
AE _ Bulan ke 6 AE_6 : AE_6 : AE_6 :
NAMA BAYI / BALITA
UMURSTUNTING
0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG)
1 1 1
2 2 2
3 3 3

UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG)
1 1 1
2 2 2
3 3 3

UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG)
1 1 1
2 2 2
3 3 3

NAMA BAYI / BALITA

UMURWASTING
0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG)
1 1 1
2 2 2
3 3 3

UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG)
1 1 1
2 2 2
3 3 3

UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG)
1 1 1
2 2 2
3 3 3

BAYI BALITA 1. ________________________

YANG TUMBUH 1. ________________________ 1. ________________________ 1. ________________________
KEMBANG BERMASALAH
2. ________________________ 2. ________________________ 2. ________________________ 2. ________________________
3. ________________________ 3. ________________________ 3. ________________________ 3. ________________________
 JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( __________

BAYI BALITA YANG DIRUJUK
KE PUSKESMAS 2. _____________
(Nama balita & ( __________) 2. _____________ ( __________) 2. _____________ ( __________) 2. _____________ ( __________
kasus 3._____________
rujukan) ( __________) 3._____________ ( __________) 3._____________ ( __________) 3._____________ ( __________)
LANGKAH REKAPAN
5 HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (REKAPAN ABSOLUT)
VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN __________

NAMA POSYANDU SASARAN

ALAMAT BALITA

OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

A. PEMBERDAYAAN

1 SASARAN (S)

2 DATANG (D)

3 D/S (%)

4 KMS atau BUKU KIA

5 K/S (%)

B. STATUS GIZI (JUMLAH ABSOLUT)

1 STUNTING (TB/U)

2 WASTING (BB/TB)

3 UNDERWEIGHT (BB/U)

4 NORMAL

5 IMD

6 ASI ESKSLUSIF

7 PMBA

8 LILA (Kuning/G.Kurang)

9 LiKa (N)

10 LiKa (Mi)

11 LiKa (Ma)

12 VITAMIN A

13 OBAT CACING

C. IMUNISASI ( D / S )

1 BCG

2 POLIO1

3 DPT/HB (1)

4 POLIO2

5 PCV (1)

6 DPT/HB (2)

7 PCV (2)

8 POLIO3

9 DPT/HB (3)

10 POLIO4

11 IPV

12 CAMPAK

13 CAMPAK RUBELLA (MR)

14 DPT/HB (LANJUTAN

15 CAMPAK (Lanjutan)

CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)

D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)

1 NORMAL
2 STIMULASI DI RUMAH
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

3 INTERVENSI
4 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
CATATAN & RENCANA
1 1
INTERVENSI
NAMA BAYI BALITA RENCANA
2 2
SWEEPING :
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8

JUMLAH BAYI ASI EKSLUSIF

AE _ Bulan ke 1 AE_1 : AE_1 :
AE _ Bulan ke 2 AE_2 : AE_2 :
AE _ Bulan ke 3 AE_3 : AE_3 :
AE _ Bulan ke 4 AE_4 : AE_4 :
AE _ Bulan ke 5 AE_5 : AE_5 :
AE _ Bulan ke 6 AE_6 : AE_6 :
NAMA UMUR
BAYI /0-5
BALITA STUNTING
BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG)
1 1
2 2
3 3
UMUR 6-
11
UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) BULAN:
( ____OR
1 1
ANG)
2 2
3 3
UMUR 12-
23
UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) BULAN:
( ____OR
1 1
ANG)
2 2
3 3

UMUR 0-5
BULAN:
NAMA UMUR
BAYI /0-5
BALITA WASTING
BULAN: ( ____ORANG) UMUR 0-5 BULAN: ( ____ORANG)
( ____OR
1 ANG)
1
2 2
3 3
UMUR 6-
11
UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) UMUR 6-11 BULAN:( ____ORANG) BULAN:
( ____OR
1 1
ANG)
2 2
3 3
UMUR 12-
23
UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) UMUR 12-23 BULAN:( ____ORANG) BULAN:
( ____OR
1 1
ANG)
2 2
3 3
1.
_______
2.
BAYI1.BALITA
________________________
YANG TUMBUH 1. ________________________ _______
_______
KEMBANG BERMASALAH 3.
_______
2. ________________________ 2. ________________________ _______
_______
___
3. ________________________ 3. ________________________ _______
_______
___
_______
___
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 1. 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL
_______
2.
1. _____________ ( __________) 1. _____________ ( __________) ______
BAYI BALITA YANG DIRUJUK _______
3._____
KE PUSKESMAS
2. _____________
(Nama (balita
__________)
& 2. _____________ ( __________) (______
______
_______
____)
kasus rujukan) ( __________)
3._____________ 3._____________ ( __________) ( ______
_
____)
( ______
____)
LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA ( ABSOLUT )

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN 2022

NAMA POSYANDU
ALAMAT
JAN FEB MA
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMU
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 JAN FEB MA
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMU
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
 LANGKAH 5
SYANDU KELUARGA ( ABSOLUT )

VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
MARET APRIL MEI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 MARET APRIL MEI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
MEI JUNI JULI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 MEI JUNI JULI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING