HASIL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

METHODE SINGLE TEST LARI 1.000 M ( USIA 10-12 TH ) / ( 1.600 M USIA 13-19
SASARAN / SEKOLAH
KLAS

NO

NAMA

:
:

TANGGAL :
TEMPAT :
UMUR
(tahun)
3

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
KETERANGAN :
1., 2., 3.,

Jelas

JENIS
KELAMIN
L
4

P
5

TB
(Cm)

BB
(Kg)

IMT

STATUS GIZI
WAKTU
Gizi
Gizi
Gizi
TEMPUH
Lebih Normal Kurang
9

10

11

12

VO2
Max
13

KRITERIA STATUS KEBUG

KS
14

NO
1

NAMA
2
4. dan 5. Jelis kelamin
6. dan 7.
8. IMT
9, 10 dan 11 Status Gizi

12. Waktu tempuh

13. VO2 Max
14 s/d 19. Hasil
19. Gagal
20. S/D 23

UMUR
(tahun)

JENIS
KELAMIN

TB
(Cm)

BB
(Kg)

IMT
L
P
3
4
5
6
7
8
Contreng / centang pada jenis kelamin siswa
Jelas

STATUS GIZI
WAKTU
Gizi
Gizi
Gizi
TEMPUH
Lebih Normal Kurang
9

10

11

12

Hitung IMT BB/TB2

Cocokkan TB dan BB pada KMS anak sekolah. ( perhatikan, untuk L / P BEDA KMS )
Tulis L
(Gizi lebih, Jika titik pertemuan TB & BB diatas Garis kurva atas )
Tulis N
(Gizi Normal, Jika titik pertemuan TB & BB antara Garis kurva atas dan bawah )
Tulis K
(Gizi Kurang, Jika titik pertemuan TB & BB dibawah Garis kurva bawah )
Tulis waktu tempuh lari 1.000 atau 1.600 meter dalam menit dan detik
Khusus lari 1.600 meter, Lihat tabel VO2 Max pada Form KMB Dewasa
Tulis, ( KS, K, C, B, BS atau G ) sesuai pada tabel KLASIFIKASI SINGLE TEST
KS ( Kurang sekali), K (Kurang), C (Cukup), B (Baik), BS (Baik Sekali) dan G (Gagal)
Jika peserta tidak ikut lari / potong kompas / tidak sampai finish / kecurangan lain
Tulis Program Latihan Fisik yang disarankan

VO2
Max
13

KRITERIA STATUS KEBUG

KS
14

N JASMANI
H ) / ( 1.600 M USIA 13-19 TH )

UNTUK ANAK SEKOLAH

KRITERIA STATUS KEBUGARAN

K

BS

Frekwensi
Latihan

15

16

17

18

19

20

PROGRAM LATIHAN FISIK

Denyut Nadi
Lama Inti
Type Latihan
Latihan
Latihan Fisik
21

22

Surabaya,

23

KRITERIA STATUS KEBUGARAN

K
15

16
17
Mengetahui :
Kepala

------------------

BS

Frekwensi
Latihan

18

19

20

PROGRAM LATIHAN FISIK

Denyut Nadi
Lama Inti
Type Latihan
Latihan
Latihan Fisik
21

22
Pelaksana

-----------------

23