PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGALUPOLO
Desa Ngalupolo – Ende
Email: puskesmas.ngalupolo11@gmail.com. No. Telpon: 082 193 041 104

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

No :

Yang bertanda tangan di bawah : dr.Aris A Rahman

Jabatan : Dokter Puskesmas Ngalupolo Kecamatan Ndona

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : GREGORIUS FREDERICUS TANUSI

Umur : 18 Tahun

Pekerjaan :Mahasiswa

Alamat :Jl D.I Panjaitan RT001/RW001 Kel. Mautapaga Kec. Ende Timur

Yang bersangkutan di atas sudah dilakukan Vaksinasi dosis ke 2 pada tanggal 23 Oktober 2021
sehingga untuk dilakukan BOOSTER terhitung 3 bulan kedepan dari tanggal lahir sasaran 27-09-
2004 dikarenakan yang bersangkutan baru berusia 18Tahun.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Ngalupolo,03 Oktober 2022

Yang memeriksa

dr.Arista A Rahman
NIP /NRPTT