PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGALUPOLO
Desa Ngalupolo – Ende
Email: puskesmas.ngalupolo11@gmail.com. No. Telpon: 082 193 041 104

SURAT PERNYATAAN  KEHILANGAN

No : /TU.01 / PUSK.NPL / SKS / II / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                             : Yustina Alwisa Dhale

NIP / : 19940818 2019 2008

Alamat           : Puskesmas Ngalupolo

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa, di Pustu Nanganesa kehilangan karcis Retribusi bukti
pembayaran pasien umum dengan No Regis 57001 (1 lembar).

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Ngalupolo, 29 Desember 2021

Petugas Kepala Puskesmas

Yustina A. Dhale, A.Md.RMIK Vinsentius Neta,Amd.Kep

NIP.19940818 201903 2 008 NIP. 19680123 199003 1 005