PEMERINTAH KABUPATEN ENDE PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGALUPOLO PUSKESMAS NGALUPOLO

FORMULIR PEMANTAUAN ANASTESI LOKAL LAPORAN Nama : No. RM :

Nama Pasien : L/P OPERASI

Usia : BEDAH MINOR
No. RM :
Usia: Tahun No. KIS :
No. KIS : Nama Operator : Nama Asisten :
Ruangan :

Jam Mulai Sedasi :

Tanggal : Diagnosa Pre Operasi/ Tindakan :

No. Nama Obat Dosis Vital Sign Waktu ( Menit )

Jenis Anasthesi :
Yang Tanggal Operasi/ Tindakan: Jam Operasi ( Mulai) : Jam Operasi ( Selesai ) :
Diberikan 10’ 20’ 30’ 40’ 50’ 60’
RR HR TD
Laporan Operasi/ Tindakan :

Kesadaran

Jam Mulai Operasi/ Tindakan Ende, 20

Perawat Dokter
 a. O2 ....................................................
b. IV Line ............................................
(TTD dan Nama Petugas) c. Obat Oral .........................................
PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN d. Lain – lain .......................................
PUSKESMAS NGALUPOLO PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGALUPOLO

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Nama Pasien : L/P MONITORING PASIEN RUJUKAN

Usia :
No. RM : Nama Pasien : L/P
No. KIS : Usia :
Ruangan : No. RM :
No. KIS :
No Kelengkapan Cek List Ruangan :
Rujukan
Ada Tidak
1. Transportasi rujukan Perkembangan Pasien

Sebutkan : ........................................... Kondisi Awal Kondisi dalam Kondisi di

Perjalanan Tempat Rujukan
2. Petugas yang mendampingi berkompeten Airway
Breathing (RR) x/menit x/menit x/menit
Sebutkan :............................................ Circulation
TD mmHg mmHg mmHg
3. Keluarga yang mendampingi Nadi x/menit x/menit x/menit
4. Surat persetujuan rujukan SpO2 % % %
GCS E: V: M: E: V: M: E: V: M:
5. Form rujukan + Resume
6. Menghubungi RS tujuan
Petugas yang Merujuk Petugas Penerima Rujukan
7. Jaminan/ Asuransi Kesehatan

Sebutkan :............................................

8. Obat – obatan __________________________ __________________________

NamaTerangdanTandaTangan NamaTerangdanTandaTangan