SURAT PERNYATAN LAPORAN KASUS FRAMBUSIA

DOKTER PRAKTIK MANDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.tu bagus arif hidayatullah

No. SIP :-

Alamat praktik :jln. Raya pemenang KLU

Dengan ini menyatakan bahwa dalam 7 bulan terakhir ADA/TIDAK ADA yang berobat
dengan diagnose Frambusia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Kayangan, 16 September 2023

Yang membuatpernyataan

( dr. Tubagus arif hidayatullah )

 PEMERINTAH KABUPATAEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PEMENANG
Jln. Raya Pemenang – tanjung Telp/Fax: Kode pos : 83352

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg. Ella Sandri Elen

Jabatan : KEPALA UPT BLUD PUSKESMA PEMENANG

Alamat kantor :UPT BLUD PUSKESMAS PEMENANG

Jln.Raya pemenang, Kabupaten Lombok Utara

Dengan ini menyatakan bahwa dalam 7 bulan terakhir tidak ada yang berobat dengan diagosa
Frambusia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Santong, 16 September 2023

Yang membuat pernyataan

(drg. Ella sandri Elen)

 PEMERINTAH KABUPATAEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PEMENANG
Jln. Raya Pemenang – tanjung Telp/Fax: Kode pos : 83352