SURAT KETERANGAN

TIDAK TERLIBAT MASALAH HUKUM DAN ADMINISTRATIVE

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGNES NISSA PAULINA
Pekerjaan : PNS
Jabatan : DIREKTUR UPT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Alamat : KASONGAN

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEWI ANGGRIANI
Pekerjaan : PNS
Jabatan : APOTEKER UPT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Alamat : Jln. PINUS INDAH N0.09, RT 001 RW 009, PANARUNG, PAHANDUT, PALANGKARAYA

Tidak sedang mengalami masalah administrative atau tidak sedang terlibat dalam suatu kasus
yang berpotensi merugikan negara dan atau sedang dalam proses peradilan karena melakukan
tindakan yang melawan/ melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KASONGAN, JULI 2023

Yang membuat keterangan

DIREKTUR UPT RSUD MAS AMSYAR
KASONGAN

dr. AGNES NISSA PAULINA

NIP. 19781118 200904 2 001