PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG
Jl. Raya Labuan KM. 13 Kp. Rumingkang Desa Curug Barang Kecamatan Cipeucang
email : puskesmas.cipeucang@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800/ 286 / PKM-CPG/ XI 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :ADISYA RIYADATUL AISY
Tanggal lahir :21 April 2007
Alamat :Kp kd peundey desa palanyar kec cipeucang Pandeglang BANTEN

Sehubungan nama tersebut hasil rafid reaktip dan sedang menunggu hasil SWAB oleh karena itu
menjalani masa KARANTINA/ISOLASI MANDIRI di rumah tidak boleh melakukan aktivitas
keluar rumah sampai hasil SWAB keluar

Hasil rapid : REAKTIF

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon diperugunakan sebagaimana
mestinya

Cipeucang 07-NOVEMBER 2020

DOKTER YANG MEMERIKSA

dr. Asep sirli sasmita

NIP. 1980061420011009