PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPEUCANG
Jalan Raya Labuan Kilometer 15 Kampung Gajah Mada Desa Palanyar
Kecamatan Cipeucang Kode Pos 42272 email : puskesmas.cipeucang@gmail.com

Yth. Bpk/ Ibu/ Saudara/i Penerima Pelayanan Puskesmas.

Kami sedang melakukan survey Kebutuhan dan Harapan Masyarakat tentang Jenis-Jenis
Pelayanan yang ada di puskesmas.

Hasil survey ini diharapkan dapat mencerminkan gambaran Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat tentang Jenis-Jenis Pelayanan yang ada di UPT Puskesmas Cipeucang, untuk itu
diharapkan bantuan Bapak/ Ibu /Sdr./i.
Atas kerjasama Bapak/ Ibu/Sdr./i kami ucapkan terima kasih.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Nomor Responden :
Umur :
JenisKelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :

2. PENDAPAT RESPONDEN
Lingkari huruf sesuai pendapat Bpk/ Ibu/ Sdr./i

1. Apakah bapak/ibu membutuhkan pelayanan BP umum?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bapak/ibu membutuhkan pelayanan BP gigi?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah bapak/ibu membutuhkan pelayanan KIA/KB?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah bapak/ibu membutuhkan pelayanan MTBS?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah bapak/ibu membutuhkan pelayanan klinik Gizi?
a. Ya
b. Tidak

1
 6. Apakah bapak/ibu membutuhkan pelayanan Kesehatan Usia Lanjut?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah bapak/ibu membutuhkan pelayanan Pemeriksan Laboratorium?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah bapak/ibu membutuhkan pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD)?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah bapak/ibu membutuhkan pelayanan Persalinan (VK)?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah bapak/ibu membutuhkan Pelayanan Imunisasi?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah bapak/ibu membutuhkan Pelayanan pemeriksaan USG?
a. Ya
b. Tidak

SARAN :