LAPORAN IMUNISASI RUTIN 0 - 12 BULAN

PUSKESMAS CIPEUCANG KABUPATEN PANDEGLANG

DESA………………………………………………….TAHUN 2017

BULAN…………………………………………
IMUNISASI YANG DIBERIKAN

NO POSYANDU ALAMAT POS PYD/KMPG RT/RW HBO 24 JAM HBO 1-7 HARI BCG POLIO 1 DPT/HIB 1 POLIO 2 DPT/HIB 2 POLIO 3 DPT HIB 3

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

BOSTER
PENTABIOO/D BOSTERMR
CAMPAK
NO POSYANDU ALAMAT POS PYD/KMPG RT/RW PT
L P L P
1
2
3
4
 5

6
7
8
9
10
TOTAL

LAPORAN IMUNISASI RUTIN

PUSKESMAS CIPEUCANG KABUPATEN PANDEGLANG
DESA………………………………………………….TAHUN 2017

BULAN…………………………………………

STATUS IMUNISASI IMUNISASI WUS

NO POSYANDU ALAMAT POS PYD/KMPG RT/RW

TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT1 TT2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

VAKSIN YANG DIPAKI

NO HARI DAN TANGGAL POSYANDU

POLIO CAMPAK DPT/
HBO BCG TT/TD
MR PENTABIO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
 CAMPAK IMUNISASI
POLIO 4 IPV RUBELA LENGKAP
(MR)
L P L P L P L P
 SASARAN IMUNISASI BULANAN

DESA :
BULAN/ TAHUN :

TEMPAT TGL SASARAN

NO NAMA L P ALAMAT/POSYANDU NAMA ORTU
LAHIR
BCG POLIO 1 DPT1 POLIO 2 DPT2 POLIO 3 DPT3 POLIO 4 IPV CAMPAK MR BOSTER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
DPT PENTABIO BOSTER CAMPAK MR TT/TD