PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELI
Alamat : Jl. Raya Jeli Kec.Karangrejo Telp (0335)7621669
TULUNGAGUNG

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440 / / 24.08 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter pemeriksa UPT Puskesmas JELI
Kabupaten Tulungagung, menerangkan bahwa :

Nama : DINA SILFIANI

NIK : -
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tanggal Lahir/Umur : 21 JULI 2006
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : DESA DENOK RT 17 RW 03, JELI - KARANGREJO

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan pipi bagian atas kiri bengkak yang
diakibatkan karena peradangan pada gigi dan gusi kiri atas. Keadaan sulit membuka
mulut dan makan, dan perlu istirahat selama 1 hari, sampai dengan tanggal 12 Juni
2023
Demikian surat keterangan sakit ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tulungagung, 12 Juni 2023

Dokter Pemeriksa,

………………………