PEMERINTAH KOTA SUKABUMI No.

RM :
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NANGGELENG Nama Lengkap :
Jl.Pelda Suryanta No. 43 Kota Sukabumi 43145
Jenis Kelamin :
Telp.(0266)231890, email:pkmnanggeleng2018@gmail.com
Tanggal Lahir :

LEMBAR KONSUL

Tanggal Konsultasi :.. ..........................

Kepada : Poli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan Hormat
Mohon bantuan sejawat untuk (*) (*) checklist yang sesuai
Pemeriksaaan bersama untuk selanjutnya
Konsultasi /tindakan masalah medik untuk saat ini

Tindakan lanjut secara khusus saat ini Alih pemeriksaan khusus ini untuk selanjutnya

Atas pasien ini, yang kami periksa dengan

Keterangan poli penting saat ini

Sukabumi, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Salam Sejawat
Terima Kasih atas perhatian dan kerjasamanya

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Nip.
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI No.RM :
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NANGGELENG Nama Lengkap :
Jl.Pelda Suryanta No. 43 Kota Sukabumi 43145
Jenis Kelamin :
Telp.(0266)231890, email:pkmnanggeleng2018@gmail.com
Tanggal Lahir :

JAWABAN KONSUL

Dengan Hormat,

Sesuai dengan permintaan konsultasi sejawat pada pemeriksaan pasien, kami dapatkan saat ini :

Saran Tindakan Medik/Pengobatan

Terima Kasih atas perhatian dan kerjasamanya Sukabumi, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Salam Sejawat

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Nip.