PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP GUNUNGKENCANA
JL. Gunungkencana- Bojongmanik No. 16 Kode Pos 42354

SURAT KETERANGAN ATASAN LANGSUNG

Yang Bertanda – tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………........
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Nama Kantor : ………………………………………
Alamat Kantor : ………………………………………

Selaku atasan langsung pegawai di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………...
NIP/NRPTT : ………………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………
Jabatan/Tempat Tugas : ………………………………………
SK Penempatan Nomor : ……………………………………....
Alamat Rumah ……………………………………......

Masih aktif bekerja berdasarkan SK penetapan tersebut diatas dan menyetujui untuk melakukan
Praktik Bidan Mandiri perorangan diluar kerja pada alamat ………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat guna mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB).

Gunungkencana, ………………… 2017 .

Yang Menerangkan,

………………………………..