Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768; Email : puskesmascbb@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN


No. 870/13/.LAB/PKM.CBBR/ Vl/ 2022

Nama : ASRI ANJANI

NIK : 32031847050550005

Umur : 17 TAHUN

Pekerjaan : ASISTEN RUMAH TANGGA

Alamat : KP. CIGALUMPIT 03/08 MEKARSARI

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal , 09 Juni 2022 dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF*

Cianjur, 09 Juni 2022 2022

Pemeriksa,

ISMI MUHARAM AMD.A.K

Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
1. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
2. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari ini.
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768; Email : puskesmascbb@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN


No. 870/ 1 .LAB/PKM.CBBR/VI/2021

Nama : NIA HENDRA

Umur : 39 TAHUN

Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : KP.PASIR JERUK 002/009 DESA CIMANGGU KEC.CIBEBER

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal ,04 JUNI 2021 dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF*

Cianjur, 04 JUNI 2021

Pemeriksa,

..........................................

Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
3. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
4. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari ini.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768; Email : puskesmascbb@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN


No. 870/042.LAB/PKM.CBBR/V/2021

Nama : BELLA ALPRIDA


Umur : 22 TAHUN

Pekerjaan : MAHASISWA

Alamat : KP GONGGO TR 01/14 DESA. KANOMAN

KEC CIBEBER KAB CIANJUR

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal , 21 MEI 2021, dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF

Cianjur, 21 MEI 2021

Pemeriksa,

..........................................

Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
5. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
6. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari ini.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768; Email : puskesmascbb@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN


No. 870/043.LAB/PKM.CBBR/V/2021

Nama : M.ROBI NURJAMIL

Umur : 13 TAHUN

Pekerjaan : PELAJAR

Alamat : KP GONGGO TR 01/14 DESA. KANOMAN

KEC CIBEBER KAB CIANJUR

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal , 21 MEI 2021, dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF

Cianjur, 21 MEI 2021

Pemeriksa,
..........................................

Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
7. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
8. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari ini.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768; Email : puskesmascbb@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN


No. 870/044 .LAB/PKM.CBBR/V/2021

Nama : RUDI GUNAWAN

Umur : 46 TAHUN

Pekerjaan : WIRASWSTA

Alamat : KP GONGGO TR 01/14 DESA. KANOMAN

KEC CIBEBER KAB CIANJUR

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal , 21 MEI 2021, dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF

Cianjur, 21 MEI 2021

Pemeriksa,

..........................................

Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
9. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
10. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari ini.

Anda mungkin juga menyukai