DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768; Email : puskesmascbb@gmail.com
NIK : 32031847050550005
Umur : 17 TAHUN
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal , 09 Juni 2022 dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF*
Pemeriksa,
Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
1. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
2. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari ini.
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Jln. Raya Cibeber Km 14 Kec. Cibeber – Cianjur 43262
No.Telp (0263) 2330768; Email : puskesmascbb@gmail.com
Umur : 39 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal ,04 JUNI 2021 dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF*
Pemeriksa,
..........................................
Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
3. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
4. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari ini.
Pekerjaan : MAHASISWA
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal , 21 MEI 2021, dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF
Pemeriksa,
..........................................
Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
5. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
6. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari ini.
Umur : 13 TAHUN
Pekerjaan : PELAJAR
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal , 21 MEI 2021, dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF
Pemeriksa,
..........................................
Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
7. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
8. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari ini.
Umur : 46 TAHUN
Pekerjaan : WIRASWSTA
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah memeriksa rapid test antigen pada orang
tersebut di atas pada tanggal , 21 MEI 2021, dengan hasil pemeriksaan *NEGATIF
Pemeriksa,
..........................................
Catatan:
Apabila hasil anda (+) reaktif, segera lakukan :
9. Pengambilan Swab untuk pemeriksaan RT PCR
10. Isolasi secara mandiri dengan melaksanakan protokol kesehatan selama 14 hari, mulai dari hari ini.