PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

JL. Raya Pancasan – Ajibarang Kode Pos 53163 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG
Telp. (0281) 6570002, 6570004, Fax (0281) 6570005 JL. Raya Pancasan – Ajibarang Kode Pos 53163
Telp. (0281) 6570002, 6570004, Fax (0281) 6570005
SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Nomor :
Yang bertandatangan dibawah ini :
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : ………………………………………………………
2. NIP : ……………………………………………………… 1. Nama : ………………………………………………………
3. Jabatan : ……………………………………………………... 2. NIP : ………………………………………………………
3. Jabatan : ……………………………………………………...
Dengan ini menerangkan bahwa :
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : ……………………………………………………….
2. Tanggal Lahir/Umur : ………………………………………………………. 1. Nama : ……………………………………………………….
3. Pendidikan : ………………………………………………………. 2. Tanggal Lahir/Umur : ……………………………………………………….
4. Alamat : ………………………………………………………. 3. Pendidikan : ……………………………………………………….
………………………………………………………. 4. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Berdasarkan hasil pemeriksaan, nama tersebut di atas pada saat ini
dinyatakan : NORMAL/LOW VISION Berdasarkan hasil pemeriksaan, nama tersebut di atas pada saat ini
dinyatakan : NORMAL/LOW VISION
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
HASIL PEMERIKSAAN Ajibarang,
VSC OD= VCC OD= HASIL PEMERIKSAAN Ajibarang,
VSC OS= VCC OS= Dokter Pemeriksa VSC OD= VCC OD=
Rumah Sakit Umum Daerah Ajibarang VSC OS= VCC OS= Dokter Pemeriksa
Rumah Sakit Umum Daerah Ajibarang

( )
NIP. ( )
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG
JL. Raya Pancasan – Ajibarang Kode Pos 53163 Dokter Pemeriksa
Telp. (0281) 6570002, 6570004, Fax (0281) 6570005 Rumah Sakit Umum Daerah Ajibarang

SURAT KETERANGAN
Nomor : 441/3921/XII/2021

Yang bertandatangan dibawah ini : (dr. Agus Setyawan, Sp.M )

NIP. 197708022009031006
1. Nama : dr. Agus Setyawan, Sp.M
2. NIP : 197708022009031006
3. Jabatan : Dokter Spesialis mata

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ……………………………………………………….
2. Tanggal Lahir/Umur : ……………………………………………………….
3. Pendidikan : ………………………………………………………. PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
4. Alamat : ………………………………………………………. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG
JL. Raya Pancasan – Ajibarang Kode Pos 53163
Telp. (0281) 6570002, 6570004, Fax (0281) 6570005

Berdasarkan hasil pemeriksaan, nama tersebut di atas pada saat ini SURAT KETERANGAN
dinyatakan :
Nomor :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Yang bertandatangan dibawah ini :
HASIL PEMERIKSAAN : Ajibarang, 17 Desember 2021
Visus Mata Kanan : 1. Nama : ………………………………………………………
Koreksi Mata Kanan: Dokter Pemeriksa 2. NIP : ………………………………………………………
Visus Mata Kiri : Rumah Sakit Umum Daerah Ajibarang 3. Jabatan : ……………………………………………………...
Koreksi Mata Kiri :
Gerakan Bola Mata : Dengan ini menerangkan bahwa :

5. Nama : ……………………………………………………….
6. Tanggal Lahir/Umur : ……………………………………………………….
7. Pendidikan : ……………………………………………………….
(dr. Agus Setyawan, Sp.M) 8. Alamat : ……………………………………………………….
NIP. 197708022009031006 ……………………………………………………….

Berdasarkan hasil pemeriksaan, nama tersebut di atas pada saat ini

dinyatakan : NORMAL/LOW VISION Berdasarkan hasil pemeriksaan, nama tersebut di atas pada saat ini
dinyatakan : NORMAL/LOW VISION
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Ajibarang, Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dokter Pemeriksa HASIL PEMERIKSAAN Ajibarang,

Rumah Sakit Umum Daerah Ajibarang VSC OD= VCC OD=
VSC OS= VCC OS= Dokter Pemeriksa
Rumah Sakit Umum Daerah Ajibarang

( )
NIP.
( )
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
JL. Raya Pancasan – Ajibarang Kode Pos 53163 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG
Telp. (0281) 6570002, 6570004, Fax (0281) 6570005 JL. Raya Pancasan – Ajibarang Kode Pos 53163
Telp. (0281) 6570002, 6570004, Fax (0281) 6570005
SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Nomor :
Yang bertandatangan dibawah ini :
Yang bertandatangan dibawah ini :
4. Nama : ………………………………………………………
5. NIP : ……………………………………………………… 4. Nama : ………………………………………………………
6. Jabatan : ……………………………………………………... 5. NIP : ………………………………………………………
6. Jabatan : ……………………………………………………...
Dengan ini menerangkan bahwa :
Dengan ini menerangkan bahwa :
5. Nama : ……………………………………………………….
6. Tanggal Lahir/Umur : ………………………………………………………. 5. Nama : ……………………………………………………….
7. Pendidikan : ………………………………………………………. 6. Tanggal Lahir/Umur : ……………………………………………………….
8. Alamat : ………………………………………………………. 7. Pendidikan : ……………………………………………………….
………………………………………………………. 8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
 Berdasarkan hasil pemeriksaan, nama tersebut di atas pada saat ini
dinyatakan : NORMAL/LOW VISION

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

HASIL PEMERIKSAAN Ajibarang,

VSC OD= VCC OD=
VSC OS= VCC OS= Dokter Pemeriksa
Rumah Sakit Umum Daerah Ajibarang

( )
NIP.