PEMERINTAH PROVINSI BANTEN PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MALINGPING
Jl. Raya Saketi Km. 1, Malingping. Telp : (0252) 508194 Jl. Raya Saketi Km. 1, Malingping. Telp : (0252) 508194

HASIL PEMERIKSAAN MATA HASIL PEMERIKSAAN MATA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr. ……………………………………………………….. Nama : Dr. ………………………………………………………..
Jabatan : Dokter Spesialis Mata Jabatan : Dokter Spesialis Mata

Menerangkan bahwa setelah dilakukan pemeriksaan atas : Menerangkan bahwa setelah dilakukan pemeriksaan atas :
Nama : ……………………………………………………….. L/P Nama : ……………………………………………………….. L/P
Umur : ………………………………. Tahun Umur : ………………………………. Tahun
Alamat : ………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

Sebagai berikut : Sebagai berikut :

 Tajam penglihatan mata kanan tanpa kaca mata : ………………………………………...  Tajam penglihatan mata kanan tanpa kaca mata : ………………………………………...
 Tajam penglihatan mata kiri tanpa kaca mata : ………………………………………...  Tajam penglihatan mata kiri tanpa kaca mata : ………………………………………...
 Tajam penglihatan mata kanan koreksi : ………………………………………...  Tajam penglihatan mata kanan koreksi : ………………………………………...
 Tajam penglihatan mata kiri koreksi : ………………………………………...  Tajam penglihatan mata kiri koreksi : ………………………………………...
 Pemeriksaan Isihara : Buta warna / Tidak buta warna  Pemeriksaan Isihara : Buta warna / Tidak buta warna

Malingping, …………………………… Malingping, ……………………………

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

Spesialis Mata Spesialis Mata