Anda di halaman 1dari 1

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR


Jl. Rumah Sakit No. 5 Telp. (0265) 741032 Fax. (0265) 744730
Kode Pos 46322 – Kota Banjar
Nomor RM : ……………….……….
Nama : ………………..……….
FORMULIR MONITORING RUJUKAN DI AMBULANCE
Tanggal Lahir : ...................................
JenisKelamin : L / P
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
LARUTAN INFUS NEUROLOGI KONFIRMASI
TGL/ SKALA SKALA INTERVENSI
TD NADI RR SUHU JENIS TTS/MENIT SPO2 PUPIL EKG INSTRUKSI MEDIS
JAM NYERI JATUH GCS PERAWAT PERAWAT DOKTER
KA / KI

Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

Anda mungkin juga menyukai