Jl. Rumah Sakit No. 5 Telp. (0265) 741032 Fax. (0265) 744730 Kode Pos 46322 – Kota Banjar Nomor RM : ……………….………. Nama : ………………..………. FORMULIR MONITORING RUJUKAN DI AMBULANCE Tanggal Lahir : ................................... JenisKelamin : L / P (Label Pasien / Affix Patient Identification Label) LARUTAN INFUS NEUROLOGI KONFIRMASI TGL/ SKALA SKALA INTERVENSI TD NADI RR SUHU JENIS TTS/MENIT SPO2 PUPIL EKG INSTRUKSI MEDIS JAM NYERI JATUH GCS PERAWAT PERAWAT DOKTER KA / KI
Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas