Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT

UPTD KESEHATAN UPTD KESEHATAN


PUSKESMAS BUNGIN PUSKESMAS BUNGIN
KECAMATAN BOKAN KEPULAUAN KECAMATAN BOKAN KEPULAUAN
Desa Bungin 94892, Kec. Bokan Kepulauan, Tlp. 085396781193 Desa Bungin 94892, Kec. Bokan Kepulauan, Tlp. 085396781193

SURAT RUJUKAN Umum/BPJS/Jampersal SURAT RUJUKAN Umum/BPJS/Jampersal


Nomor : 843.2/ /Pkm-BGN/2022 Nomor : 843.2/ /Pkm-BGN/2022

Kepada Yth, Kepada Yth,


Dokter Kepala Puskesmas Bungin
BRSUD Banggai Laut Di –
Di – Bungin
Adean
Demgan Hormat,
Demgan Hormat, Kami kirimkan kembali penderita :
Kami kirimkan penderita :
Nama :
Nama :
Umur : Tahun
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
No. Kartu ASKES BPJS :
Alamat : Desa Bungin Kec. Bokan Kepulauan
Jenis Kelamin :
Perawatan Lanjutan : ……………………………………………………………
Alamat : Desa Kec. Bokan Kepulauan, Kab. Banggai Laut
Terapi Yang Diberikan : ……………………………………………………………
Diagnosa :
Mohon Perawatan /Control dan Penanganan Selanjutnya, Terima Kasih
Mohon Perawatan /Control dan Penanganan Selanjutnya, Terima Kasih
Tanggal : 2022
Tanggal : 2022 Dokter Yang Memberi Pelayanan
Dokter Umum
Puskesmas Bungin

………………….
Nip. –
dr. Akbar
Nip. – Mohon Lembar ini di Kembalikan ke Puskesmas
Lembar Arsip BRSUD

Anda mungkin juga menyukai