PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KETANG
KECAMATAN LELAK
Alamat :Jalan Ruteng- Labuan Bajo, Ketang, Desa Ketang, Kec. Lelak, Kab. Manggarai, NTT

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Status :

Dengan ini menyatakan Setuju / Bersedia untuk dilakukan perawatan di Instalasi Rawat Inap

Puskesmas Ketang, Kecamatan Lelak pada Pasien atas nama :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Kawong, .............................2022.

Perawat Dokter Yang Menyatakan

(.........................................) (.........................................) (.........................................)