PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS UJUNG GADING

RETRIBUSI DAERAH ATAS PELAYANAN KESEHATAN
No.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Perda Kab. Pasaman Barat No. 01 Tahun 2024

Rp. 20.000,- (Dua Puluh Ribu Rupiah)

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS UJUNG GADING
RETRIBUSI DAERAH ATAS PELAYANAN KESEHATAN
No.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ......................................................................, Dokter Penguji

tersendiri pada PUSKESMAS ..............................................................................................................
dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti kesehatan seseorang :

Nama : ................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatan badannya cukup baik untuk :
...............................................................................................................................................................

NB : Berat Badan : ...................... Kg

Ujung Gading, ........................... 20....
Tinggi Badan : ...................... Cm
Dokter,
Golongan Darah

Perda Kab. Pasaman Barat No. 01 Tahun 2024 NIP.

Rp. 20.000,- (Dua Puluh Ribu Rupiah)