Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEDUNG WARINGIN


II gedung gede no.57 Kedungwaringin 17540 BEKASI
_____________________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN SAKIT

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan ini bahwa:

Nama. :......................................................

Umur :......................................................

Jenis kelamin :......................................................

Pekerjaan :......................................................

Alamat :.....................................................

......................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilaksanakan pasien tersebut dalam keadaan sakit.

Sehingga perlu beristirahat selama ................ Hari, dari tanggal ................. S’d ..................

Diagnosa:.............................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk di ketahui dan di pergunakan sebagaimana

mestnya.

Tinggi badan:.........

Berat badan:........... Bekasi,.................20

Dokter pemeriksa

(...............................)

Anda mungkin juga menyukai