Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan
Pemerintah Kabupaten Dinas Kesehatan
No.
Nama. :......................................................
Umur :......................................................
Pekerjaan :......................................................
Alamat :.....................................................
......................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilaksanakan pasien tersebut dalam keadaan sakit.
Sehingga perlu beristirahat selama ................ Hari, dari tanggal ................. S’d ..................
Diagnosa:.............................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk di ketahui dan di pergunakan sebagaimana
mestnya.
Tinggi badan:.........
Dokter pemeriksa
(...............................)