PEMERINTAH KABUPATEN GARUT PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS MAROKO UPT PUSKESMAS MAROKO
Jl. Maroko Desa Maroko Kecamatan Cibalong Kode Pos 44176 - Garut Jl. Maroko Desa Maroko Kecamatan Cibalong Kode Pos 44176 - Garut
Email : puskesmasmaroko.10@gmail.com Email : puskesmasmaroko.10@gmail.com

SURAT RUJUKAN UMUM SURAT RUJUKAN UMUM

NOMOR: / / / PKM /2022 NOMOR: / / / PKM /2022

Bersama ini kami rujuk seorang pasien : Bersama ini kami rujuk seorang pasien :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat: Alamat:
Diagnosa Sementara : Diagnosa Sementara :
Therapy yang telah diberikan : Therapy yang telah diberikan :
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih . Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih .

Maroko, 2022 Maroko, 2022

Salam Sejawat, Salam Sejawat,

dr. Jajang Badrujaman dr. Jajang Badrujaman

NIP. 199010052019031003 NIP. 199010052019031003