PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAROKO
A1. Maroko Desa Maroko Kecamatan Cibalong Kode Pos 44176 Garut
ENGTREM KERAA
RAHA
Email: puskesmasmaroko. 10@gmail.com

FORMULIR MONITORING SELAMATINDAKAN

NAMA Dedeu 4i dayat ullo h

TANGGAL LAHIRIUMUR : 10 Tahun
ALAMAT K. Cinanslea - Os. Maroleo
NO. RM
Tanggal TTD
Jam
Hasil Monitoring Nama Jelas
.0S.J0.I2023
Jam .5.A WIB Petugas memastikan kembali (V) |Sudah Belum
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Prosedur
Area / Lokasi Tepat
Informed Consent
Riwayat Alergi
Riwayat perdarahan lama/
penyakit lainnya ( DM, HT,
jantung, dll)
TD: (O0 /6o imunttg
Suhu: 366'c
N: B0 x/mnt
R:
Dilakukan penyuntikan /perawatn luka/
Sebelah ciÁ
Pada area: Jari manis
Dengan menggunakan obat: i docain
Sebanyak :..J. CC
Menggunakan teknik anastesi :\njelesi lo al
Telat dirasakan baal / mati rasa pada jam: S.20
Dilakukan tindakan: Meuber mhlan luca
Lain-lain:

Jam .!5.WIB Kesadaran : Cm

TD: too/6o
Suhu: 36,6 C
N: 00 X/mat
R: 24 x/mat
Keluhan:
(Lanjutkan
monitoring sld| Laporan tindakan: pemberan
tindakan 1.Telah &lalvcan kuaean uca
selesai) 2. ura Cau Hekfns Area
Telah dilakukan tindakan :
TD: 00 o
Suhu: 3 b
N: 90x /unt
R: 24 / t sebelah cir
Pada area: Jari nas
Kesimpulan Kondisiterakhir:
Perdarahan :+ Gèkleit
Rembesan: -/+ masih
rembesan
Lain-lain:/+