No. Kode Gampong/Kelurahan : Meunasah Blang No. Kode Gampong/Kelurahan : Meunasah Reudeup No.

Kode Gampong/Kelurahan : Meunasah Reudeup

LAMPIRAN A-3 LAMPIRAN A-3 LAMPIRAN A-3

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN
UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN

No : /2013/VI/2023 No : /2013/VI/2023 No : /2013/VI/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa
pada : pada :
pada :
Hari : Jum’at Hari : Jum’at
Hari : Jum’at
Tanggal : 23 Juni 2023 Tanggal : 23 Juni 2023
Tanggal : 23 Juni 2023
Di : Lhokseumawe Di : Lhokseumawe
Di : Lhokseumawe
Telah lahir seorang anak laki – laki * ) Telah lahir seorang anak laki – laki * )
Telah lahir seorang anak laki – laki * )
Pempuan Pempuan
Pempuan
bernama : bernama :
bernama :
NADA SYAFIRA NADA SYAFIRA
NADA SYAFIRA
Dari seorang ibu bernama Dari seorang ibu bernama
Dari seorang ibu bernama
ROUZIANA ROUZIANA
ROUZIANA
Alamat : Dusun Tanjong Gampong Mns Blang Lhoksukon Alamat : Dusun Tanjong Gampong Mns Blang Lhoksukon
Alamat : Dusun Tanjong Gampong Mns Blang Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara Kabupaten Aceh Utara
Kabupaten Aceh Utara
Istri dari : Istri dari :
Istri dari :
MUHAMMAD GUNAWAN MUHAMMAD GUNAWAN
MUHAMMAD GUNAWAN
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melaporkan : ………………………………………. Nama yang melaporkan : ……………………………………….
Nama yang melaporkan : ……………………………………….
Hubungan dengan bayi : ………………………………………. Hubungan dengan bayi : ……………………………………….
Hubungan dengan bayi : ……………………………………….

Gampong Mns Blang, 26 Juni 2023 Gampong Mns Blang, 26 Juni 2023
Gampong Mns Blang, 26 Juni 2023
Geuchik Gampong Mns Blang Geuchik Gampong Mns Blang
Geuchik Gampong Mns Blang

MUHAMMAD NASIR MUHAMMAD NASIR

MUHAMMAD NASIR

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu