No. Kode Gampong/Kelurahan : Meunasah Reudeup No. Kode Gampong/Kelurahan : Meunasah Reudeup No.

Kode Gampong/Kelurahan : Meunasah Reudeup

LAMPIRAN A-3 LAMPIRAN A-3 LAMPIRAN A-3

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN

No : / / /20 No : / / /20 No : / / /20

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa
pada : pada : pada :
Hari : Senin Hari : Senin Hari : Senin
Tanggal : 04 Desember 2000 Tanggal : 04 Desember 2000 Tanggal : 04 Desember 2000
Di : Mns Reudeup Di : Mns Reudeup Di : Mns Reudeup

Telah lahir seorang anak laki – laki * ) Telah lahir seorang anak laki – laki * ) Telah lahir seorang anak laki – laki * )
Pempuan Pempuan Pempuan

bernama : bernama : bernama :

MURIDA MURIDA MURIDA

Dari seorang ibu bernama Dari seorang ibu bernama Dari seorang ibu bernama

INDRAWATI INDRAWATI INDRAWATI

Alamat : Dusun Bunga Gampong Meunasah Reudeup Kecamatan Alamat : Dusun Bunga Gampong Meunasah Reudeup Kecamatan Alamat : Dusun Bunga Gampong Meunasah Reudeup Kecamatan

Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara

Istri dari : Istri dari : Istri dari :

ABDUL MANAF ABDUL MANAF ABDUL MANAF

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Nama yang melaporkan : ………………………………………. Nama yang melaporkan : ………………………………………. Nama yang melaporkan : ……………………………………….

Hubungan dengan bayi : ………………………………………. Hubungan dengan bayi : ………………………………………. Hubungan dengan bayi : ……………………………………….

Gampong Meunasah Reudeup, 13 Januari 2023 Gampong Meunasah Reudeup, 13 Januari 2023 Gampong Meunasah Reudeup, 13 Januari 2023
Geuchik Gampong Meunaah Reudeup Geuchik Gampong Meunaah Reudeup Geuchik Gampong Meunaah Reudeup

TGK. MUCHTARUDDIN, S.HI TGK. MUCHTARUDDIN, S.HI TGK. MUCHTARUDDIN, S.HI

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu