PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KORWIL PENDIDIKAN KECAMATAAN UNDAAN
KORWIL PENDIDIKAN KECAMATAAN UNDAAN
SD 1 UNDAAN KIDUL SD 1 UNDAAN KIDUL
Alamat : Jl Kudus Purwodadi Km 12 Undaan Kudus
Alamat : Jl Kudus Purwodadi Km 12 Undaan Kudus

SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Nama
Kelas Kelas
Alamat Rumah Alamat Rumah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada :
Hari Tanggal Hari Tanggal
Senin Senin
Selasa Selasa
Rabu Rabu
Kamis Kamis
Jumat Jumat
Sabtu Sabtu
Saya telah melakukan: Saya telah melakukan:
Pelanggaran terlambat masuk sekolah Pelanggaran terlambat masuk sekolah
Pelanggaran tidak seragam sekolah Pelanggaran tidak seragam sekolah

Dengan alas an sebagai berikut : Dengan alas an sebagai berikut:

………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya. digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Siswa yang bersangkutan Mengetahui Siswa yang bersangkutan

Wali kelas Guru piket Wali kelas Guru piket